Флеботромбоз - это патология венозной системы, характеризующаяся образованием тромботических масс в глубоких венах.
Этиология
В норме агрегация тромбоцитов начинается в тот момент, когда происходит повреждение стенки сосуда. Однако тромботические массы могут формироваться не только при повреждении сосуда, но и вне данного процесса. Состояние, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах нижних конечностей, называется тромбозом глубоких вен.К факторам риска тромбоза глубоких вен следует отнести:
- Избыточный вес и ожирение;
- Возраст;
- Мужской пол;
- Генетическая предрасположенность;
- Антифосфолипидный синдром;
- Варикозная болезнь вен ног;
- Полостные операции под общим наркозом (в особенности продолжительные, обширные);
- Травмы с переломами, сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов (механическое повреждение эндотелия);
- Длительная иммобилизация;
- Гестационный и послеродовой период; кесарево сечение;
- Некоторые фармацевтические препараты увеличивают вероятность развития тромбоза глубоких вен (в частности, комбинированные оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия);
- Злокачественные новообразования;
- Никотиновая и алкогольная зависимость;
- Длительный авиаперелет.
Патогенез
Механизм развития тромбоза глубоких вен можно представить тремя составляющими:Повреждение эндотелия кровеносных сосудов.
При повреждении внутренней стенки кровеносного сосуда происходит активация эндотелия – на его поверхности происходит экспрессия молекул адгезии, что, в свою очередь, активирует лейкоциты и тромбоциты – происходит их «прилипание» к эндотелию. Выделяется фактор агрегации тромбоцитов, запускается цепочка биохимических реакций. Их результатом является повышение синтеза тканевого тромбопластина. Все это приводит к формированию тромба.
Стаз крови.
Наиболее часто формирование тромботических масс происходит в расположенных на голени венозных синусах. Они представляют из себя слепо замкнутые пространства, которые открываются в суральные глубокие вены. Кровь в вышеупомянутые синусы затекает пассивно, при расслаблении икроножных мышц, а опорожняются они при сокращении последних. Таким образом, при отсутствии активных движений, развивается стаз крови, который и является еще одним патогенетическим звеном тромбообразования.
Гиперкоагуляция.
Стаз крови приводит и к изменению ее коагулирующих свойств: активируется свёртывающая система крови.
Вопрос о влиянии каждого из перечисленных факторов на патогенез тромбоза глубоких вен остаётся дискутабельным.
Клиническая картина
Клиническая картина тромбоза в глубоких венах зависит от локализации и протяженности тромба. Однако существует ряд общих для флеботромбоза симптомов. К таковым следует отнести:- Болевой синдром в проекции окклюзированного кровеносного сосуда;
- Гиперемия повреждённой области;
- Уплотнение мышц и напряжение в мышцах;
- Тяжесть в нижних конечностях;
- При сравнении обеих нижних конечностей диаметр поражённой будет больше;
- Ограничение объема движений;
- Отек нижней конечности.
- Хоманса: болевой синдром в голени при тыльном сгибании стопы;
- Мозеса: болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении;
- Ловенберга: появление боли в икроножных мышцах при нагнетании давления в наложенной манжете сфигмоманометра до 60-150 мм рт.ст.;
- Лискера: появление костных болей, вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости.
Тромбоз глубоких вен голени.
Диагностика тромбоза, поражающего глубокие вены голени, затруднительна. Причина тому - отсутствие явной клинической симптоматики при дистальных и необширных тромбозах. При тромботической окклюзии 2 или даже 3 суральных вен признаки патологии практически отсутствуют, так как значимых нарушений оттока венозной крови от нижней конечности нет. Нередко единственным клиническим проявлением является усиливающийся при физической нагрузке болевой синдром в области голени. Отек, если и есть, то совсем небольшой, локализован в дистальных отделах нижней конечности.Тромбоз, локализованный сразу в 4 суральных венах, встречается достаточно редко. Симптоматика в данном случае будет отчётливой.
Тромбоз подколенных вен
Клиническая симптоматика тромбоза, поражающего подколенную вену, достаточно ярко выражена. Пациент предъявляет жалобы на пастозность, отёчность конечности в области голени и стопы, которая затрудняет функционирование. Усиление сосудистого рисунка диагностируется редко. Наиболее часто тромбоз подколенной вены является восходящим типом флеботромбоза суральных вен.Тромбоз бедренной вены
В данном случае тромб может полностью закупоривать просвет сосуда, препятствуя току крови, или закрывать его частично. Вид флеботромбоза и определяет клиническую симптоматику. Признаки неокклюзионного тромбоза выражены гораздо меньше ввиду развития коллатерального кровообращения. Что же касается окклюзии общей бедренной вены, клинические проявления выражены. Появляется отек, пастозность, усиливается подкожный рисунок. Пациент жалуется на интенсивный болевой синдром по всей поверхности бедра. Страдает и общее состояние пациента. Температура нередко превышает 38 градусов.Илеофеморальный флеботромбоз
Клинические проявления илеофеморального тромбоза:- Интенсивный болевой синдром от ягодиц до стопы;
- Синюшность кожных покровов;
- Отёчность всей нижней конечности;
- Усиление рисунка подкожных вен вследствие затруднения оттока крови.
Диагностика
Диагностика флеботромбоза, как и любого другого заболевания, начинается с выяснения жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни. Следует отметить, что момент появления симптомов тромбоза глубоких вен не означает начало заболевания. В большинстве случаев, тромботические массы вызывают окклюзию вены гораздо раньше. Может быть и остро развивающийся тромбоз.Физикальное обследование. Нередко физикального обследования может быть достаточно для постановки диагноза. Врач определит характер изменения кожных покровов, оценит выраженность отечности, выявит локализацию болевого синдрома.
Рутинно лабораторные исследования не проводятся. В отдельных случаях (при низкой вероятности тромбоза глубоких вен в качестве альтернативы УЗИ) определяют концентрацию Д-димера в крови. В случае проведения антикоагулянтной терапии оценивается коагулограмма, клинический и биохимический анализ крови.
Из инструментальных методов диагностики применяется ультразвуковое исследование. Метод прост в применении и достаточно информативен для выявления окклюзии глубоких вен, определения степени протяжённости тромбоза и характера тромба. Также, благодаря исследованию, врач сможет понять: эмболоопасный тромб или нет. Сочетание с допплерографией позволяет оценить достаточность коллатерального кровотока.
Используется в диагностическом поиске тромбоза глубоких вен и флебография. Метод инвазивен. Для проведения манипуляции используется рентгенэндоваскулярная аппаратура. Данному методу принадлежит решающее значение в диагностике флотирующих тромбов; рекомендуется в случае наличия илиокавального тромбоза при планируемом выполнении хирургического вмешательства.
Еще одним методом диагностики флеботромбоза является магнитно-резонансная венография или компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей. Исследования позволяют визуализировать тромботические массы, выявить их протяжённость. Наиболее информативны при выявлении илиокавального тромбоза и невозможности точного определения проксимальной границы тромба.
Радионуклидная флебосцинтиграфия выполняется редко. В вену вводится радиоактивное вещество и с помощью специальной аппаратуры врач исследует скорость и характер кровотока.
На основании полученных в ходе диагностического поиска результатов, врач выставляет пациенту диагноз и определяет тактику дальнейшего лечения.
Лечение
Лечение флеботромбоза проводится в стационарных условиях хирургического отделения или амбулаторно - в случае низкого риска осложнений и отсутствии необходимости хирургического лечения.Существуют два основных направления лечения тромбоза глубоких вен. К ним относятся:
- Консервативная терапия;
- Хирургические вмешательства.
Консервативная терапия
Антикоагулянтная терапия
Первостепенной задачей терапии является остановка процесса патологического тромбообразования и создание условий для восстановления проходимости сосуда. С этой целью используется гепарин, низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, пероральные антикоагулянты, в некоторых случаях ацетилсалициловая кислота. Выбор препарата, дозировка и длительность применения определяется индивидуально, исходя из целого набора факторов (состояние пациента, наличие осложнений (ТЭЛА), генез тромбоза, наличие нарушений функции печени и почек и др.).Улучшение венозного оттока
Пациенту рекомендуется эластичная компрессия (например, эластичный бинт). Особое внимание следует уделить правильному применению компрессионных материалов. Также врач назначает строгий постельный режим. Поражённая нога должна находиться в возвышенном положении.Антиагрегантная терапия
Задачами данного лечения являются уменьшение агрегации тромбоцитов, их адгезии к стенке кровеносного сосуда.Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство выполняется при наличии у пациента эмболопасного тромба, а также для профилактики развития посттромботической болезни тяжелой степени. Хирургические и эндоваскулярные вмешательства являются дополнением к антикоагулянтной терапии. Тип оперативного лечения зависит от механизма образования тромба (восходящий или нисходящий).Наиболее часто врачи предлагают проведение следующих типов операций:
Установка кава-фильтра
Имплантация кава-фильтра - метод, направленный исключительно на профилактику ТЭЛА. Операция характеризуется рисками осложнений и во время вмешательства, и в отдаленном периоде, поэтому показания должны быть строго определены в каждом индивидуальном случае. Через яремную или бедренную вену врач вводит проводник с кава-фильтром. По достижению инфраренального отдела нижней полой вены, устройство раскрывается в виде зонтика.Катетерный тромболизис
Применяется достаточно редко ввиду большого количества возможных осложнений манипуляции. Проводится операция хирургом. В окклюзированную вену врач устанавливает специальный катетер, через который тромболитик вводится непосредственно в тромб. Преимущество методики состоит в том, что с ее помощью можно растворить тромбы больших размеров.Фармакомеханическая или механическая катетерная тромбэктомия
В основе фармакомеханической тромбэктомии лежит комбинация механического разрушения тромба и введение литического агента локально.Принципом чрескожной катетерной механической тромбэктомии является
применение устройств, использующих только механические способы разрушения с или без экстракции тромба, без применения тромболитиков.
Удаление тромба (открытая тромбэктомия)
Данный тип лечения применяется достаточно редко ввиду большого количества повторных тромбозов после проведения манипуляции. Проводится только в первые 14 суток от начала тромбоза глубоких вен, при угрозе потери конечности и невозможности применения эндоваскулярных методов лечения. В некоторых случаях для снижения риска повторных тромбозов может применяться последующая ангиопластика и/или стентирование.Перевязка и клипирование вены
Не рекомендуется в рутинной практике. Могут быть рассмотрены при наличии показаний, но технической невозможности установки кава-фильтра.Профилактика тромбообразования
Основу профилактики тромбообразования составляет устранение провоцирующего фактора развития флеботромбоза. С этой целью пациентам рекомендуется ношение компрессионного трикотажа, как можно более ранняя активация при иммобилизации, после хирургического вмешательства и обеспечение максимально возможной активности мышц ног при постельном режиме, занятия с инструктором по лечебной физкультуре. При необходимости, могут быть назначены антикоагулянты.Материал (статью) проверял эксперт:
Врач-кардиолог, научный сотрудник
Бояринова Мария Анатольевна