Порок сердца - это органическое поражение одной или сразу нескольких структур сердца, сопровождающееся нарушением функционирования органа и гемодинамики.
Все клапанные пороки делятся на 4 группы: аортальные, митральные, трикуспидальные и клапана легочной артерии.
Митральные пороки сердца.
Обусловлены нарушением функционирования двухстворчатого клапана. В зависимости от характера поражения различают митральную недостаточность и стеноз.Митральная недостаточность
Митральная недостаточность - это один из видов порока сердца, при котором клапан не способен полностью смыкаться в систолу вследствие чего появляется обратный ток крови в левое предсердие.Этиология порока сердца
Причины повреждения митрального клапана:- Дегенеративная этиология;
- Ревматическая этиология;
- Инфекционное поражение эндокарда;
- Системные патологии соединительной ткани.
Изменения гемодинамики
Митральная недостаточность характеризуется следующими изменениями гемодинамики:- Митральная регургитация;
- Дилатация левого предсердия и желудочка;
- Уменьшение фракции выброса;
- Повышение давления в легочной артерии и возможна дисфункция правого желудочка;
- Сердечная недостаточность.
Классификация
Разделяют первичную и вторичную митральную недостаточность. В первом варианте выявляется непосредственное повреждение компонентов клапана. При втором варианте створки и хорды сохранены, однако есть дисбаланс между закрывающими и тянущими силами, приложенными к клапану.Классифицируют патологию по тяжести течения. Выделяют 4 степени. Каждая из них оценивает объем регургитации от общего ударного объёма.
Клиническая картина
В начальной стадии развития порока сердца жалобы неспецифичны. Пациентов беспокоит общая слабость, утомляемость, ощущение сердцебиения. По мере прогрессирования недостаточности, появляются признаки левожелудочковой недостаточности: одышка, сухой кашель, приступы сердечной астмы. В терминальной стадии возможно развитие правожелудочковой недостаточности с появлением асцита, отеков нижних конечностей. Могут развиваться нарушения ритма, в том числе фибрилляция предсердий.Диагностика
В первую очередь, врачу необходимо оценить жалобы пациента, собрать анамнез заболевания и жизни, спросить о наличии хронических заболеваний или перенесённой ревматической лихорадке.Затем специалист проводит физикальное обследование. Осмотр позволяет диагностировать акроцианоз, могут быть отеки на нижних конечностях, асцит, положение ортопноэ. Перкуссия сердца даёт представление о размерах органа: левые отделы будут увеличены. При аускультации следует уделить внимание изменению тонов, выслушивается систолический шум на верхушке, шум занимает всю систолу. Может пальпироваться усиленный верхушечный толчок.
Из инструментальных методов диагностики применяется электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография в сочетании с допплерографией, эхокардиография с физической нагрузкой, катетеризация сердца.
Лечение
Для лечения митральной недостаточности применяется как консервативная терапия, так и хирургические вмешательства.Медикаментозная терапия направлена на компенсацию лево-, а в запущенных стадиях и правожелудочковой недостаточности. С этой целью пациенту назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты к рецепторам ангиотензина II, диуретики, нитраты, антагонисты альдостерона. Инотропы и внутриаортальный баллонный контрпульсатор используются при гипотензии и нестабильности гемодинамики.
Хирургические вмешательства проводятся при тяжёлой форме левожелудочковой недостаточности, 3 и 4 степенях митральной недостаточности. Проводится протезирование, пластика двустворчатого клапана, имплантация MitraClip. Решение вопроса о хирургическом лечении принимается командой специалистов, учитывается тип митральной недостаточности (первичная или вторичная) и другие критерии.
Митральный стеноз
Митральный стеноз - один из видов порока сердца, характеризующийся нарушением поступления крови из левого предсердия в желудочек из-за уменьшения площади отверстия митрального клапана.Этиология
В большинстве случаев причиной митрального стеноза является перенесенная острая ревматическая лихорадка. Может встречаться дегенеративный генез порока. Реже этиологическим фактором может выступать инфекционный эндокардит.Изменения гемодинамики
К изменениям гемодинамики при митральном стенозе следует отнести:- Дилатация левого предсердия;
- Повышение давления в легочных венах;
- Сердце не может увеличить ударный объем даже при значимой нагрузке;
- Повышение давление в легочной артерии;
- Гипертрофия и дилатация правого желудочка. В терминальных стадиях осложняются недостаточностью по большому кругу кровообращения;
- Зачастую развиваются жизнеугрожающие тахиаритмии, тромбоэмболические осложнения.
Клиническая картина
Клиническая картина митрального стеноза зависит от стадии развития порока сердца, нарушения гемодинамики, выраженности застоя по большому и малому кругу кровообращения.К симптомам митрального стеноза следует отнести:
- Одышку (сначала появляется только при физической нагрузке, затем и в покое);
- Ортопноэ;
- Сухой кашель;
- Кровохарканье;
- Приступы сердечной астмы;
- Общая слабость;
- Цианотичный румянец щек, цианоз губ;
- Ощущение сердцебиения, нарушения ритма, в том числе развитие фибрилляции предсердий;
- Болезненность в правом подреберье ввиду растяжения глиссоновой капсулы;
- Асцит;
- Отечность нижних конечностей.
Диагностика порока сердца
Диагностика митрального стеноза начинается с выяснения жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания и жизни.Затем врач приступает к физикальному обследованию. Специалист сможет оценить выраженность цианоза, осмотреть кожные покровы на предмет отёков, выявить положение пациента ортопноэ, определить сердечный толчок, набухание шейных вен.
При пальпации следует уделить внимание феномену диастолического дрожания у верхушки. Перкуссия позволяет оценить размеры сердца. Во время проведения аускультации врач может выслушать усиленный («хлопающий») 1 тон, диастолический шум у верхушки, характерный щелчок (митральный щелчок), свидетельствующий об открытии двухстворчатого клапана.
Из инструментальных методов диагностики применяется электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография в сочетании с допплерографией, в некоторых случаях – чреспищеводная эхокардиография, эхокардиография с нагрузкой, катетеризация сердца.
Лечение
Как и в случае с митральной недостаточностью, лечение может быть консервативным и хирургическим.Консервативная терапия включает в себя использование фармацевтических препаратов, ограничивающих приток крови в легочные артерии. Среди них: диуретики, нитраты, бета-блокаторы, дигоксин или блокаторы кальциевых каналов для регуляции сердечного ритма, антикоагулянты (для профилактики тромбоэмболических осложнений). При развитии правожелудочковой недостаточности к лечению добавляют антагонисты альдостерона и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты к рецепторам ангиотензина II.
Хирургическое лечение проводится при клинически значимом митральном стенозе (умеренном или тяжелом). Виды оперативных вмешательств на сердце: чрескожная митральная комиссуротомия, протезирование клапана.
Аортальные пороки
Аортальная недостаточность
Аортальная недостаточность - это один из видов порока сердца, при котором аортальный клапан не может плотно смыкаться, в результате чего возникает обратный ток крови из аорты в левый желудочек.Этиология
Причиной формирования данного клапанного порока, в большинстве случаев, являются дегенеративные заболевания аортального клапана. Другие причины – это ревматический и инфекционный эндокардит.
К развитию патологии предрасполагают гипертоническая болезнь, атеросклероз, аневризма аорты.
Изменения гемодинамики
К изменениям гемодинамики при аортальной недостаточности следует отнести:- Аортальная регургитация;
- Гипертрофия и дилатация левого желудочка;
- Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах («митрализация» порока);
- Перегрузка объёмом;
- Тахикардия;
- Снижение фракции выброса левого желудочка.
Клиническая картина
Несмотря на столь значимые изменения в гемодинамике, симптомы порока сердца появляются далеко не сразу.К симптомам заболевания следует отнести:
- Одышка (сначала возникает только при физической нагрузке, затем появляется и в покое);
- Ощущение усиленного сердцебиения;
- Головокружения и пресинкопальные состояния (появляются ввиду недостаточной перфузии тканей, в частности, головного мозга);
- Ощущение усиленной пульсации артерий;
- Приступы сердечной астмы;
- Стенокардия;
- Застойная левожелудочковая недостаточность.
Диагностика
Диагностика порока сердца состоит из следующих этапов: беседа с пациентом (жалобы, анамнез заболевания и жизни), физикальное обследование, инструментальные исследования.При проведении физикального обследования следует обратить внимание на бледность кожных покровов, пульсацию сонных артерий, зрачков, мягкого неба. Пальпация позволяет определить усиленный куполообразный верхушечный толчок.
При перкуссии неотделимо определить размеры органа, смещение границ левого желудочка.
Аускультативно порок характеризуется ослаблением или отсутствием 2 тона, «дующим» диастолическим шумом в точке Боткина-Эрба. Систолическое артериальное давление в норме или повышено, а диастолическое снижено. Пульс частый, скорый, высокий.
Инструментальные методы обследования те же, что и при недостаточности митрального клапана.
Лечение
Применяется как консервативная терапия, так и оперативные вмешательства. Пациентам назначаются фармацевтические препараты следующих групп: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, бета-блокаторы. Хирургическое лечение порока сердца проводится при тяжёлой аортальной недостаточности с клиническими симптомами, значительном расширении восходящей аорты.Аортальный стеноз
Аортальный стеноз - сужение аортального клапана, сопровождающееся нарушением выброса крови из левого желудочка аорту.Этиология
Самая частая причина – это дегенеративные изменения клапана, его кальциноз.Изменения гемодинамики
К изменениям гемодинамики при пороке сердца следует отнести:- Гипертрофию левого желудочка;
- Диастолическую дисфункцию левого желудочка;
- Увеличение постнагрузки;
- Повышение давление в левом предсердии и легочных венах;
- Левожелудочковая недостаточность.
Клиническая картина
Симптомы аортального стеноза:- Общая слабость, быстрая утомляемость;
- Головокружения, потемнения в глазах, пресинкопальные и синкопальные состояния;
- Аритмии;
- Одышка;
- Сердечная астма;
- Стенокардия.
Диагностика
Диагностика аортального стеноза начинается с выяснения жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания и жизни.Затем врач приступает к физикальному обследованию. Обратить внимание нужно на бледность кожных покровов. При пальпации следует определить характеристики верхушечного толчка, систолическое дрожание. Перкуссия позволяет диагностировать размер сердца, расширение границы сосудистого пучка. Также следует провести аускультацию: выслушивается специфический грубый систолический шум, проводится на сонные артерии; характерны расщепление 1 тона и ослабление аортального компонента 2го тона, может выслушиваться усиленный патологический 4 тон.
Из инструментальных методов диагностики применяются те же, что и при других пороках сердца.
Лечение
Различают консервативное и оперативное лечение заболевания. Консервативное направлено на прекращение прогрессирования порока сердца, также проводится симптоматическая терапия и лечение сопутствующих заболеваний. Применяются фармацевтические препараты следующих групп: диуретики, бета-блокаторы, с осторожностью – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; не рекомендуются вазодилататоры (нитраты, дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов). Примерами хирургического лечения аортального стеноза являются баллонная вальвулопластика, протезирование аортального клапана, TAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана.Материал (статью) проверял эксперт:
Врач-кардиолог, научный сотрудник
Бояринова Мария Анатольевна