Этиология
Церебральные аневризмы могут быть врожденными и приобретенными.При первом варианте возникновение патологии обусловлено дефектом развития стенки кровеносного сосуда. Нередко такие типы аневризм сочетаются с другими врождёнными состояниями: артериовенозная мальформация, коарктация аорты, а также с некоторыми наследственными заболеваниями и синдромом соединительнотканной дисплазии.
Причин приобретённых аневризм гораздо больше. Среди них следует выделить:
- Травматическое поражение костей черепа и головного мозга;
- Артериальная гипертензия;
- Инфекционные заболевания;
- Доброкачественные и злокачественные новообразования структур головного мозга;
- Атеросклероз;
- Длительный прием препаратов с симпатомиметическим действием.
Классификация
Единая классификация, отображающая все характеристики выпячивания сосудистых стенок, отсутствует. В медицинской практике используются следующие разделения аневризм:По форме дефекты разделяют на мешотчатые и веретенообразные. Первый вариант диагностируется значительно чаще.
По размеру аневризмы классифицируются на:
- милиарные (до 3 мм в диаметре);
- обычного размера (4-15 мм);
- большие (16-25 мм);
- гигантские (больше 25 мм).
- В зависимости от количества выпячиваний различают одиночные и множественные.
- По причинам развития: врождённые и приобретенные.
- По количеству камер дефекты разделяют на одно- и многокамерные.
Патогенез
Стенка кровеносного сосуда состоит из 3 слоев: внутренний - интима, средний - мышечный и наружный - адвентиция. Нарушения в формировании одного или сразу нескольких слоев стенок сосуда приводит к истончению стенки. Эластичность при этом также уменьшается. Как результат, на данном участке, под действием протекающей под давлением крови, формируется выпячивание - аневризма. В большинстве случаев дефект локализован в области бифуркации сосудов, так как именно на этом участке давление на стенку артерии особенно велико.Клиническая картина
Симптоматика церебральных аневризм может появляться достаточно поздно. На ранних стадиях симптомов поражения структур головного мозга, как правило, нет. Появляются последние по мере прогрессирования заболевания, когда патологическое выпячивание достигает значительных размеров и начинает сдавливать окружающие ткани.Аневризмы могут постепенно увеличиваться в размерах. По мере увеличения может проявляться симптоматика, в соответствии с локализацией аневризмы, обусловленная сдавлением окружающих образований. Иногда такой тип проявлений аневризмы называют псевдотуморозным или опухолеподобным.
Признаки существования аневризмы сосудов:
1. Поражение области хиазмы: уменьшение полей зрения (как правило проявляется в виде биназальной гемианопсии, т.е. выпадения внутренних полей зрения), при длительном сдавлении постепенно развиваются атрофические изменения зрительного нерва и слепота;
2. Поражение кавернозного синуса: глазодвигательные нарушения (косоглазие, снижение конвергенции);
3. Поражение тройничного нерва: нарушения чувствительности на лице;
4. Эпилептические припадки;
5. Парестезии верхних и нижних конечностей;
6. Стойкие интенсивные головные боли, плохо купирующиеся спазмолитическими препаратами.
Помимо вышеперечисленных симптомов, аневризма головного мозга может проявлять себя любыми другими признаками неврологического дефицита. Клиническая картина в данном случае будет характеризоваться местом сдавления церебральных структур.
Наиболее грозным осложнением течения аневризм является ее разрыв, который в большинстве случаев приводит к нетравматическому субарахноидальному кровоизлиянию (САК), реже к внутримозговому кровоизлиянию. Симптомы появляются внезапно.
Разрыв аневризмы
Ведущим симптомом разрыва аневризм является внезапная, интенсивная головная боль. В первые минуты болевой синдром может определяться локально, в зависимости от области поражения, затем он становится диффузным. Вместе с головной болью у пациента появляется тошнота и рвота.В течение нескольких часов у большинства больных возникают менингеальные проявления: фотобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Более чем у половины больных возникает нарушение сознания, и у части из них достигает степени комы. Возможны судорожные припадки, психические нарушения: от дезориентации до выраженных психозов.
Если кровь от разрыва аневризм изливается в субарахноидальное пространство, наблюдается спазм локализованных в данной области артерий. Недостаточное насыщение головного мозга кислородом в конечном итоге приводит к развитию ишемического инсульта. По статистике, приблизительно 85% от нетравматических субарахноидальных кровоизлияний составляет разрыв аневризмы.
Кровь от разрыва аневризм также может изливаться в вещество головного мозга. В этом случае, формируется внутримозговая гематома. Помимо общемозговых симптомов, наблюдается еще и неврологический дефицит. Нередко развивается дислокационный синдром.
В некоторых случаях, разрыв аневризм может характеризоваться кровоизлиянием в желудочки головного мозга. В данном случае, быстро угнетается сознание пациента, вплоть до развития комы. Наблюдается озноб, гипертермия до 42 градусов, менингеальные симптомы. Кровоизлияние в III желудочек приводит к расстройствам дыхания и кровообращения. Развивается брадикардия, жизнеугрожающие аритмии, остановка дыхания. Данная форма осложнения нередко заканчивается летальным исходом.
Диагностика
Диагностика церебральных аневризм, как и любых других патологий, начинается с беседы с пациентом, выяснения жалоб, сбора анамнеза заболевания и жизни. Далее врач проводит физикальное обследование, оценивает неврологический статус. Могут быть назначены консультации других узких специалистов.Из инструментальных методов применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Компьютерная томография чаще применяется для оценки структур головного мозга уже после разрыва аневризм. Метод позволяет диагностировать, в какой участок мозга произошло кровоизлияние, его объем. На основании результатов исследования врач принимает решение о тактике дальнейшего лечения пациента.
В отдельных случаях применяется КТ-ангиография. Внутривенно вводится контрастное вещество, разносится по кровеносному руслу. Через некоторое время выполняется непосредственно исследование. Метод позволяет диагностировать церебральные артериальные аневризмы, а также разрыв аневризм, объем и область кровоизлияния.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-ангиография. В большинстве случаев, используется для неразорвавшихся аневризм. Метод позволяет оценить размер, тип, локализацию и отличительные черты в строении выпячивания. Для диагностики аневризматического кровоизлияния в первые 24-48 часов МРТ малочувствительна, однако подходит для подострого и отдаленного периода.
В случае, когда врач подозревает у пациента субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом выпячивания, может производиться люмбальная пункция. Обнаружение эритроцитов в спинномозговой жидкости подтверждает диагноз. В настоящее время пункцию выполняют редко (при отсутствии возможности проведения других методов диагностики).
Из рентгенэндоваскулярных методов диагностики используется дигитальная субтракционная ангиография сосудов головного мозга. Методика применяется в тех случаях, когда другие способы диагностического поиска недостаточно информативны. В бедренную артерию врач вводит катетер, подводит его к церебральным сосудам, вводит контрастное вещество. После распределения последнего по кровеносному руслу выполняются рентгеновские снимки. Методика позволяет подробно изучить состояние церебральных артерий, локализацию и тип выпячивания сосуда.
Лечение
Лечение аневризмы сосудов головного мозга зависит от ее размеров.Пациенты, у которых диагностировано выпячивание небольших размеров (3 мм и менее), должны находиться под наблюдением невролога. Такой тип дефекта не является показанием к хирургическому вмешательству, но контролировать его размер и течение необходимо.
Консервативное лечение в данном случае направлено на устранение причины патологии: нормализация артериального давления, использование гиполипидемических препаратов, лечение последствий черепно-мозговых травм или инфекционных заболеваний, отказ от употребления наркотических средств, алкоголя и курения.
Если у пациента обнаружено выпячивания большего размера, необходимо проведение хирургического вмешательства. Наиболее часто врачи проводят оперативное лечение, смысл которого заключается в исключении пораженного сосуда из кровотока.
Предпочтение отдается эндоваскулярной хирургии. Врач выполняет пункцию бедренной артерии, вводит в нее проводник. По сосудистому руслу достигает поражённой артерии. В область выпячивания хирург устанавливает стент, который будет укреплять стенку структуры. Так же используется окклюзия аневризмы с использованием поток-отклоняющих стентов. Либо же применяется заполнение аневризмы микроспиралями, что приводит к тромбированию аневризмы.
Открытые вмешательства на головном мозге используются гораздо реже. В большинстве случаев, выполняются при невозможности проведения малоинвазивных операций. Врач проводит трепанацию черепа, достигает пораженного аневризмой кровеносного сосуда. Далее хирург либо иссекает выпячивание, либо перевязывает артерию с обеих сторон от дефекта. После манипуляции на сосуде, врач послойно ушивает рану.
Тактика лечения конкретного пациента выбирается индивидуально, исходя из клинической картины заболевания и прочих особенностей пациента.
Материал (статью) проверял эксперт:
Врач-кардиолог, научный сотрудник
Бояринова Мария Анатольевна