Стенокардия: этиопатогенез, классификация, симптомы, диагностика, лечение
Стенокардия — одна из форм ишемической болезни сердца, которая характеризуется внезапным появлением болевого синдрома в левой половине грудной клетки. Представляет собой не отдельное заболевание, а клинический синдром, обусловленный нарушением кровообращения в сердечной мышце. Благодаря характерным симптомам имеет и другое название — «грудная жаба». Выделяют 2 формы стенокардий: напряжения (возникает под действием провоцирующих факторов) и покоя (для развития данного типа воздействие триггеров не требуется, чаще пациенты отмечают её появление в ночное время суток). Помимо интенсивного болевого синдрома, больные предъявляют жалобы на одышку, нарушение ритмичности сокращения сердца, ощущение его замирания, бледность, похолодание кожных покровов. Часто возникающие приступы нередко провоцируют развитие ХСН, инфаркта миокарда.
Эпидемиология
Клинический синдром встречается практически у половины пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Распространенность у мужчин гораздо выше, чем у женщин. В возникновении приступов имеет значение и возраст человека. У людей пожилого и старческого возраста вероятность развития стенокардии гораздо выше.
Этиология
Основным этиологическим фактором развития клинического синдрома является атеросклеротическое поражение венечных артерий. Приступы начинают беспокоить пациента при уменьшении диаметра кровеносного сосуда более чем на половину. По мере увеличения процента сужения, тяжесть течения патологии будет нарастать. Также выраженность клинической картины зависит от числа поврежденных атеросклерозом кровеносных сосудов, локализации сужения.
Помимо атеросклеротического поражения артерий, причиной стенокардии может являться спазм сосудов, а также тромбоз.
Значительно реже стенокардия возникает при:
- инфекционных,
- инфекционно-аллергических поражениях,
- врожденных аномалиях артерий,
- расслоении аорты,
- бактериальном эндокардите,
- коронарных васкулитах.
Патогенез
Формирование клинического синдрома обусловлено острым нарушением кровообращения в венечных артериях. Вследствие данного патологического процесса кардиомиоциты не получают достаточное количество кислорода. Развивается ишемия миокарда. В условиях гипоксии нарушается и детоксикационная функция крови. В сердечной мышце накапливаются образующиеся в результате метаболизма продукты распада, изменяется кислотно-основное равновесие, снижается выработка аденозинтрифосфата. Всё это приводит вначале к нарушению формирования диастолы, а потом и систолы. Наблюдаются изменения на электрокардиограмме (в частности ST, T). Развивается болевой синдром. Комплекс вышеописанных происходящих в сердечной мышце патологических процессов называется «ишемическим каскадом». Именно он, в конечном итоге, приводит к развитию стенокардии.
Гипоксия особенно остро проявляется в моменты физической активности или эмоционального перенапряжения. Это обуславливает тот факт, что клинический синдром гораздо чаще возникает при усиленном функционировании органа.
Следует отметить, что изменения миокарда при стенокардии значительно отличаются от таковых при инфаркте. В первом случае, при нормализации кровообращения ишемия прекращается, во втором — наступает необратимый некроз сердечной мышцы (при нормализации кровообращения при инфаркте может также прекратиться ишемия). Но если кислородное голодание мышечного слоя продолжается достаточно долго, стенокардия может осложниться инфарктом.
Факторы риска
Все провоцирующие развитие стенокардии факторы можно разделить на 2 группы. К первой следует отнести те, которые пациент может устранить, другие же относятся к немодифицируемым.
Из неустранимых факторов риска следует выделить: гендерная принадлежность, наследственный анамнез, возраст. Как уже выше упоминалось, лица мужского пола гораздо чаще страдают от проявлений стенокардии. Однако существует это различие лишь до определенного момента. Дело в том, что в организме женщины в большом количестве синтезируются эстрогены. Последние, в свою очередь, обладают протективным действием в отношении структур сердечно-сосудистой системы. Однако с наступлением климактерического периода выработка данных половых гормонов в разы уменьшается, и процент встречаемости стенокардии у женщин становится ничуть не меньше, чем у мужчин.
Распространённость клинического синдрома возрастает и по мере старения пациентов. Так, в 40−50 лет приступы стенокардии беспокоят приблизительно 2−4% от общей популяции. В то время как в 60−70 лет данный показатель возрастает в разы (15−25%).
Что же касается устранимых факторов риска развития стенокардии, пациент может ограничить или же вовсе исключить их из своей жизни. Зачастую данные провоцирующие факторы связаны между собой, и уменьшение воздействия на организм одного из них минимизирует эффект от другого.
Среди наиболее часто встречающихся факторов риска следует выделить:
- Увеличение содержание липидов в крови: холестерина, триглицеридов, ЛПНП. Повышение данных фракций приводит к развитию атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, и соответственно, дальнейшего их стеноза. Кроме того, воздействие фактора риска может стимулировать тромбообразование, что также является одним из звеньев этиологии стенокардии.
- Наличие избыточного веса. Пациентам следует исключить из рациона быстроусвояемые углеводы, ограничить потребление жиров, увеличить количество клетчатки.
- Малоподвижный образ жизни. Отсутствие физической активности в течение дня также предрасполагает к увеличению количества жировых отложений, нарушению липидного состава крови. Негативному влиянию на организм 3 вышеперечисленных факторов отводится ведущая роль в появлении и прогрессировании клинического синдрома.
- Никотиновая зависимость. Употребление никотина значительно увеличивает содержание в крови карбоксигемоглобина. Соединение вызывает развитие гипоксии (преимущественно клеток миокарда), спазмирование артериол, повышение артериального давления. В случае имеющегося у пациента атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, риск раннего появления клинического синдрома и его осложнений в разы возрастает.
- Гипертоническая болезнь. Зачастую артериальная гипертензия сопровождает протекание ишемической болезни сердца и стимулирует развитие стенокардии. При повышении артериального давления напряжение сердечной мышцы нарастает, а следовательно, кислорода для насыщения требуется гораздо больше.
- Железодефицитная анемия (ЖДА). Данная патология обуславливает уменьшение кислородного насыщения миокарда, что увеличивает частоту появления эпизодов стенокардии. Атеросклеротическое поражение венечных артерий в данном случае больше не играет ведущую роль в механизме развития клинического синдрома. Пациенту следует заниматься лечением именно анемии.
- Сахарный диабет. Если человек страдает данным заболеванием, вероятность поражения сердечно-сосудистой системы в разы увеличивается. Прогноз у таких пациентов в отношении развития стенокардии и инфаркта миокарда гораздо хуже.
- Нервное перенапряжение. При воздействии на организм стрессовых факторов активизируется симпатическая нервная система. Последняя увеличивает работу сердца. Уменьшается кровообращение органа, а соответственно и его питание, насыщение кислородом. Ввиду этого, эмоциональное напряжение является значимым триггером развития стенокардии. Для устранения данного фактора рекомендуется проведение лечения седативными препаратами.
Также к провоцирующим фактором следует отнести аутоиммунные заболевания, приступы тахикардии, раннее наступление климакса, использование комбинированных оральных контрацептивов.
Воздействие на организм человека определенного фактора должно учитываться при выборе тактики лечения.
Классификация
Наиболее часто в медицинской практике используется следующая классификация стенокардии:
- Стенокардия напряжения. Болевой синдром вызывает физическая активность или эмоциональное перенапряжение. В состоянии покоя признаки синдрома отсутствуют. Приступ стенокардий легко купируется антиангинальными средствами. Разделяются стенокардии напряжения на несколько подтипов:
- Впервые возникшая. От первого эпизода стенокардии прошло менее 30 дней. Дальнейшее течение синдрома и прогноз могут быть различны (встречается прогрессирование, регрессирование, стабильная форма).
- Нестабильная. Количество эпизодов, их признаки, течение и длительность увеличиваются при выполнении обыденных для пациента действий.
- Стабильная. Длительность течения стенокардий более 30 дней. В зависимости от того, насколько пациент физически активен, различают несколько классов:
II — повседневные нагрузки умеренно ограничены. Клинический синдром развивается при шаговых тренировках по прямой дороге больше полукилометра, ходьбе по ступенькам выше двух пролётов. Эпизоды могут спровоцировать такие факторы как: низкая температура окружающей среды, воздействие стрессовых факторов.
III — повседневная нагрузка пациента значительно затруднена. Эпизоды синдрома провоцирует шаговая тренировка по прямой дороге до 500 метров, ходьба по ступенькам на 1−2 пролёта.
IV — приступы стенокардии могут возникать даже в покое, активность пациента практически невозможна.
2.Спонтанная — возникновение клинического синдрома обусловлено резким спазмированием венечных артерий. Эпизоды стенокардии беспокоят пациента в состоянии покоя, в ночное время суток или ранним утром.
Клинические проявления
Основным признаком патологии является болевой синдром в области грудины, преимущественно сжимающего, сдавливающего характера. Выраженность симптома стенокардии различна: встречается как лёгкая, так и невыносимая боль. Характерна иррадиация в левую половину тела, эпигастрий.
Продолжительность приступа стенокардии составляет чаще от 2 до 5 (менее 20 минут). Чаще всего эпизоды беспокоят пациента при выполнении им физической нагрузки или эмоциональном напряжении. Отличительная особенность боли — её самостоятельное прекращение после окончания воздействия триггера или приема антиангинальных препаратов.
Во время эпизода стенокардии человеку становится трудно дышать, он прекращает движение, замирает, ладонь прижата к груди. Кожные покровы бледнеют, руки холодные, появляются парестезии (не частый, не обязательный симптом). На лице определяется страдальческая гримаса. Частота сердечных сокращений в первые секунды возрастает, после уменьшается. Нередко диагностируются нарушения ритма, внеочередные сокращения сердца. Артериальное давление может как повыситься, так и понизиться.
Длительное течение стенокардии может осложниться инфарктом миокарда.
Диагностика
Диагностика стенокардии начинается с беседы с пациентом. Человек рассказывает беспокоящие его жалобы, их интенсивность, связь с определёнными факторами. Врач, задавая наводящие вопросы, помогает больному не упустить важных деталей и максимально подробно описать клиническую картину. Затем специалист собирает анамнез заболевания: когда появились приступы стенокардии, какая их продолжительность, особенности купирования. Следует оценить и воздействие факторов риска. Далее необходимо выяснить анамнез жизни: вредные привычки, наследственная предрасположенность, сопутствующие заболевания, какие препараты принимает человек.
Следующим этапом диагностического поиска является физикальное обследование. Врач проводит перкуссию, аускультацию сердца. Осматривает кожные покровы, оценивает общее состояние пациента. Измеряет пульс, артериальное давление.
После завершения данных действий специалист предполагает определенный диагноз и для его подтверждения или исключения рекомендует пациенту прохождение дополнительных методов обследования.
Лабораторная диагностика
В общем анализе крови следует обратить внимание на уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов. В биохимическом анализе важно определить креатинин, гликированный гемоглобин, липидные фракции, содержание глюкозы, ферритина, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Также рекомендуется выполнение коагулограммы.
Инструментальная диагностика
Запись электрокардиограммы. Позволяет определить гипертрофию левых отделов сердца, ишемию, перенесенный ранее инфаркт миокарда.
Холтеровское мониторирование. Даёт возможность врачу оценить показатели функционирования сердца во время приступа стенокардии.
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест).
Ультразвуковое исследование сердца. Позволяет оценить кровоток в различных отделах органа, выявить дисфункцию систолы или диастолы.
Коронарография. Проводится для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства и выборе типа вмешательства.
Принимая во внимание результаты проведенных этапов диагностического поиска, пациенту выставляется определённый диагноз и назначается соответствующее лечение.
Лечение
Лечением стенокардии занимается врач терапевт или кардиолог. Основной принцип терапии клинического синдрома — это комплексность воздействия.
Направления лечения:
- Немедикаментозное воздействие. Избавление от избыточного веса, увеличение физической активности, диета с ограничением жиров и быстроусвояемых углеводов, своевременное проведение лечения хронических заболеваний.
- Медикаментозное воздействие. С пациентом и близкими ему людьми проводится беседа об оказании первой медицинской помощи при развитии стенокардии. Включает она в себя следующие этапы:
- Требуется посадить человека на кровать, ноги должны быть опущены.
- Под язык дать таблетку нитроглицерина. При неэффективности первой, через 3 минуты предложить ещё одну. Максимум можно принимать 3 таблетки.
- Измерять артериальное давление. При повышении принять антигипертензивный препарат.
- Если терапия неэффективна, вызвать скорую помощь.
При повторяющиеся приступах стенокардии пациенту назначают и фармакологические препараты на постоянной основе. Целью их воздействия является уменьшение потребности миокарда в кислородном насыщении, устранение различных типов аритмий, снижение содержания в крови липидных фракций, препятствование агреграции тромбоцитов. При сопутствующей гипертонической болезни назначаются антигипертензивные средства.
3. Хирургическое лечение. Коронарная ангиопластика, стентирование.
Аортокоронарное шунтирование — оперативное лечение для восстановления нормального кровообращения в сердце. Место сужения сосуда устраняется путем создания обходного пути кровотока.
Материал (статью) проверял:
Врач-кардиолог, научный сотрудник
Бояринова Мария Анатольевна