Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патология миокарда, характеризующаяся нарушением кровотока по коронарным артериям.

Причины

Ведущим этиологическим фактором развития ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение венечных артерий. Выраженность стеноза кровеносных сосудов может быть различна. Клиническая симптоматика появляется при окклюзии артерии, как правило, более чем на 75%. Также причиной может быть спазм и тромбоз коронарной артерии.
Помимо этиологического атеросклеротического фактора существуют факторы риска развития ИБС.
К таковым относятся:
1. Модифицируемые:

• Курение;
• Ожирение;
• Низкий уровень физической активности;
• Сахарный диабет;
• Несбалансированное питание с преобладанием быстроусвояемых углеводов и жиров;
• Гиперлипидемия;
• Нелеченная гипертоническая болезнь;
• Частые нервные перенапряжения.

2. Немодифицируемые:

• Возраст;
• Гендерный фактор (чаще встречается у мужчин);
• Наследственно отягощённый анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Одновременное воздействие на организм нескольких из вышеперечисленных факторов значительно повышает риск формирования ИБС.

Патогенез

В основе формирования ИБС лежит нарушение баланса между потребностью миокарда в кислородном насыщении и фактическим кровоснабжением органа. Причиной такого состояния может стать увеличение потребности сердечной мышцы в кровотоке (например, при физической активности), при одновременном отсутствии возможности полноценно ее восполнить. Либо же при обычном уровне насыщения миокарда кислородом в случае спазма коронарных артерий и, соответственно, снижения кровотока. Недостаток питания кислородом сердечной мышцы приводит к ее ишемии и развитию ИБС.

Классификация

В медицинской практике используется следующая классификация ишемической болезни сердца:
1. Внезапная коронарная смерть - это внезапная смерть, вызванная патологией сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев, остановка сердечной деятельности происходит вследствие желудочковых тахиаритмий (фибрилляции желудочков). Возникает последняя в течение 60 минут либо же не позднее 6 часов от появления первых клинических симптомов состояния. Реанимация может привести к возвращению синусового ритма или же оказаться безуспешной (закончиться летальным исходом).
2. Стенокардия:

• Стабильная стенокардия напряжения (4 функциональных класса);
• Вариантная (вазоспастическая) стенокардия (спазм артерий возникает, как правило, при отсутствии стеноза кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками. Механизм вазоспазма до конца не изучен, вероятна дисфункция эндотелия. Чаще развивается в состоянии покоя, в ночное время);
• Микрососудистая стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда. Подразделяется на 3 типа:

• Болевой синдром отсутствует, ишемия выявляется при физической активности или при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ;
• Периодически возникают эпизоды стенокардии с характерной симптоматикой;
• Эпизоды стенокардии отсутствуют, в анамнезе инфаркт миокарда.

4. Инфаркт миокарда: с различной степенью выраженности поражения стенки сердца.
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Ишемическая кардиомиопатия.

Клиническая картина

Симптомы ИБС зависят от определённой формы патологии, функционального класса, причины и прочих факторов.

Симптомы стенокардии.

Клиническая картина стенокардии:

• Болевой синдром в области грудины. Характер симптома давящий, сжимающий, может быть приступообразный. Иррадиирует в левую половину тела, нижнюю челюсть, спину. Продолжительность, как правило, небольшая от 2 до 5 минут. Провоцирующими факторами болевого синдрома могут быть физические нагрузки, эмоциональное перенапряжение. Устраняется клиническое проявление после прекращения воздействия провоцирующего фактора, либо приема антиангинального средства (чаще назначается нитроглицерин, сублингвально). При вазоспастической стенокардии типичный болевой приступ возникает в ночные, ранние утренние часы, а также при воздействии холода. При микроциркуляторной стенокардии боль может возникнуть через некоторое время после физической нагрузки;
• Может возникать ощущение перебоев в работе сердца;
• Общее ухудшение самочувствия: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности;
• Могут быть пресинкопальные и синкопальные состояния;
• Вегетативные реакции: чрезмерное потоотделение, тошнота.

Безболевая ишемия миокарда протекает без типичного ангинозного приступа.

Клинические проявления инфаркта миокарда

Основным симптом инфаркта миокарда является резкая, чрезвычайно интенсивная боль в области сердца, за грудиной. Характер болевого синдрома давящий, сжимающий. Характерна иррадиация в левую половину тела. Пациенты возбуждены, беспокойны, присутствует чувство страха смерти. Боль плохо купируется или не купируется нитратами, длится более 20 минут.

Внезапная сердечная смерть

Пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания и кровообращения. Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Изменяется цвет кожных покровов. Спустя 30 минут, при неэффективности реанимационных мероприятий, констатируют биологическую смерть.

Диагностика

Диагностику болезни проводят врачи терапевты или кардиологи.
Диагностический поиск начинается со сбора жалоб пациента, выяснения анамнеза заболевания и жизни. Отдельное внимание следует уделить провоцирующим ИБС факторам.
Далее проводится физикальное обследование. Врач проводит антропометрию, осматривает кожные покровы, определяет наличие отеков. Измеряет пульс, артериальное давление. Проводит аускультацию: при наличии аортального стеноза в проекции аортального клапана можно выслушать систолический шум, также могут определяться нарушения ритма..
На основании полученных данных, врач принимает решение о необходимости назначения дополнительного обследования.
Из лабораторных методов диагностики имеют значение клинический, биохимический анализ крови. В частности, необходимо определить содержание липидов, глюкозы, при подозрении на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда определить специфические маркеры повреждения миокарда.
Инструментальные методы диагностики ИБС:

• Электрокардиография. В большинстве случаев, вне болевого приступа признаки ИБС на ЭКГ отсутствуют. Поэтому чаще запись проводится во время приступа, если человек находится в стационаре, либо же применяется суточное мониторирование ЭКГ. Изменения могут фиксироваться в начале приступа стенокардии и после его завершения. Холтеровское мониторирование проводится для верификации диагноза, уточнения функционального класса, определения формы ИБС.
• Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, стресс-эхокардиография). Исследование проводится на велоэргометре или пешеходной дорожке. Нагрузка увеличивается до достижения субмаксимальной ЧСС. В это время записывается ЭКГ. При стресс-эхокардиографии дополнительно выполняется визуализация сократительной функции миокарда левого желудочка до физической нагрузки и непосредственно сразу после ее завершения. Проводится методика для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики боли при физической нагрузке, определения функционального класса стенокардии и выявления безболевой ишемии, оценки эффективности проводимой терапии.
• Эхокардиография. Позволяет оценить структурные изменения сердца и магистральных кровеносных сосудов. При сочетании с допплерографией врач исследует скорость кровотока, фракцию выброса, локальную сократимость левого желудочка, выявляет гипертрофию левого желудочка. Для диагностики стенокардии может проводиться стресс-эхокардиография с лекарственной или физической нагрузкой.
• С той же целью, что и ЭХО-КГ, могут применяться компьютерная и магнитно-резонансная томография. При наличии показаний могут дополняться ангиографией, при которой визуализируется атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Компьютерная томография также используется для оценки коронарного кальция.
• Инвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца:
• Коронарная ангиография. Венечные артерии через специальный катетер заполняются контрастным веществом. Врач на экране монитора оценивает выраженность их стеноза.
• Вентрикулография. Врач выполняет контрастирование левого желудочка, оценивает состояние отдела сердца и его функционирование.
• Внутрикоронарное УЗИ.

На основании полученных результатов диагностического поиска врач выставляет пациенту диагноз и определяет тактику лечения патологии.

Лечение

В лечении ишемической болезни сердца выделяют три направления:

Немедикаментозная терапия

Основу лечения ИБС составляет устранение отрицательного воздействия на организм этиологических и предрасполагающих факторов развития заболевания. Пациенту необходимо отказаться от вредных привычек, изменить образ жизни, избавиться от лишних килограммов, увеличить физическую активность, устранить влияние стресса. Отдельное внимание следует уделить диете. Быстроусвояемые углеводы необходимо заменить на сложные, уменьшить количество потребляемых жиров, добавить в рацион пищевые волокна. Следует контролировать течение хронических заболеваний, особенно сахарного диабета и артериальной гипертонии, проводить их своевременное лечение.

Лекарственная терапия

Медикаментозная терапия ишемической болезни направлена на увеличение кровоснабжения миокарда и уменьшения его потребности в кислороде.
Для достижения этих целей применяют препараты следующих фармацевтических групп:

• Бета-блокаторы. Лекарственные средства данной фармацевтической группы считаются препаратами выбора для лечения стенокардии. Другие медикаменты назначаются при недостаточной эффективности последних, ,неудовлетворительной переносимости, противопоказаниях к применению.
• Нитраты. Механизм действия препаратов данной фармацевтической группы состоит в выработке оксида азота. Последний снимает вазоспазм, способствует дилатации кровеносных сосудов. Как результат, артерии расширяются, кровоснабжение миокарда увеличивается.
• Антагонисты кальция. Устраняют вазоспазм, способствуют дилатации артерий, в результате чего уменьшается ОПСС, АД. Потребность сердечной мышцы в кислороде снижается, увеличивается кровоснабжение миокарда.
• Антиагреганты. Применяются для уменьшения риска развития тромботических осложнений атеросклероза.

Для достижения целевого уровня холестерина показана гиполипидемическая терапия.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии врачи прибегают к оперативному лечению.
Наиболее часто применяются чрескожные вмешательства: транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Суть манипуляции заключается в балонном расширении стенозированной артерии с последующей установкой в ее просвет стента.
При невозможности проведения малоинвазивных хирургических вмешательств или при соответствующих показаниях применяется аорто-коронарное шунтирование.

Материал (статью) проверял эксперт:
Врач-кардиолог, научный сотрудник
Бояринова Мария Анатольевна