Неразвивающаяся беременность - это один из видов невынашивания плода, патогенетической основой которого являются его нежизнеспособность, инертность миометрия и изменения свертывающей системы крови. При любом из этих признаков смерть эмбриона не всегда сразу же сопровождается самопроизвольным абортом. Плодное яйцо ещё долго может сохраняться в матке. Симптоматика в том или ином случае будет различна.
Классификация
При малейшем подозрении на замершую беременность врач отправляет женщину на ультразвуковое исследование. Именно этот вид диагностики позволяет разделить основные 2 вида неразвивающейся беременности: анэмбриония, гибель плода.
Анэмбриония - беременность, при которой на ультразвуковой картине обнаруживается, что в плодном яйце отсутствует эмбрион. Либо он не сформировался, либо его развитие остановилось на ранних сроках (максимум до 5 недели гестационного периода).
Гибель плода - беременность, при которой эмбрион формировался нормально, но по какой-либо остановил свое развитие.
Этиология
В практической медицине выделяют несколько наиболее часто встречающихся этиологических факторов развития неразвивающейся беременности. Среди них:
- Анатомические структурные аномалии половых органов (врождённые (полное удвоение, двурогая, седловидная) и приобретенные дефекты матки (субмукозная миома, внутриматочные синехии)).
- Аномалии генома, хромосом. Составляют приблизительно 80% от всех неразвивающихся беременностей на ранних сроках (количественные и качественные хромосомные аберрации).
- Изменение гормонального фона (снижение уровня прогестерона, увеличение количества мужских половых гормонов, андрогенов).
- Патологические изменения эндометрия. Приблизительно в 70% именно по этой причине не развивается беременность при ЭКО. Причины состояния: аутоиммунные, эндокринные, инфекционные заболевания.
- Хронический эндометрит - в большинстве случаев, причина привычных выкидышей. На одной из конференций Международной федерации акушеров-гинекологов было предложено считать, что все неразвивающейся беременности, независимо от причины гибели плода, сопровождаются хроническим эндометритом.
- Нарушения в системе гемостаза: антифосфолипидный синдром, полиморфизм генов гемостаза (антитромбин III, протромбин);
- Несовместимость партнёров по HLA (антигены тканевой совместимости);
- Чрезмерная активность естественных киллеров;
- Инфекционные заболевания (причиной в данном случае является не столько сам вирус или бактерия, сколько вызванные ими симптомы).
Определение причины невынашивания ребенка важно для профилактики ее же во время следующих беременностей.
Факторы риска
Повышается риск развития неразвивающейся беременности при воздействии любой из перечисленных выше причин в сочетании с факторами риска (хронические заболевания у женщины, проблемы в репродуктивном плане у мужчины, воздействие мутагенных и тератогенных факторов).
Хронические патологии у женщин
Хронические патологии у женщины могут быть связаны как с репродуктивным здоровьем, так и быть экстрагенитальными:
- Синдром поликистозных яичников;
- Декомпенсированные нарушения углеводного обмена с развитием характерных симптомов;
- Хронические патологии почек;
- Системные заболевания соединительной ткани;
- Патологии щитовидной железы;
- Декомпенсированная артериальная гипертония.
Управляемые и неуправляемые факторы риска
Помимо патологий органов и систем организма, есть и несколько других факторов риска, на которые женщина может повлиять:
- Никотиновая зависимость;
- Злоупотребление алкоголем;
- Употребление высоких доз кофеина;
- Воздействие стрессовых факторов;
- Недостаток массы тела.
К неуправляемым факторам риска следует отнести возраст обоих партнёров.
Симптомы замершей беременности
Признаки замершей беременности определяет срок гестационного периода.
Остановка развития плода на раннем сроке (до 12 недель)
Специфических симптомов замершей беременности на ранних сроках не существует. Женщина может почувствовать улучшение состояния: исчезнет тошнота, рвота, другие проявления токсикоза, пройдет тяжесть в пояснице, нормализуется настроение. В этом случае диагноз устанавливается только на основании УЗИ.
Клинические проявления появятся после нескольких недель существования мертвого плода в матке. Тогда уже появится и слабость, и утомляемость, повысится температура, не исключены пресинкопальные состояния.
Симптомы патологии во втором триместре беременности
Начиная со второго триместра, а именно с 18 до 20 недель, женщина начинает чувствовать шевеление ребенка. Чем больше срок гестации, тем отчётливее будут движения плода. Отсутствие таких ощущений на данном сроке относится к неблагоприятным признакам.
Помимо отсутствия выделений, нормализуется состояние молочных желез, орган вернётся в то состояние, в котором был до беременности. При объективном осмотре, на кардиотокограмме врач не увидит сердцебиение плода.
Самопроизвольный выкидыш
Наиболее яркая клиническая картина патологии будет при самопроизвольном прерывании беременности. Здесь следует различать начавшийся аборт и аборт в ходу.
В первом из перечисленных случаев женщина будет жаловаться на острые приступообразные боли внизу живота, геморрагические выделения. Шейка матки приоткрыта, но плод ещё прикреплён к стенке органа.
Что касается аборта в ходу, характер боли меняется на схваткообразный. Эмбрион на этом этапе уже отторгнут от матки, кровотечение усиливается. Шейка открыта, плодное яйцо может локализоваться непосредственно в ней либо же спуститься ниже, во влагалище. Если миометрий в этот период времени сокращается, эмбрион изгоняется из органа, кровотечение останавливается. В той ситуации, когда матка не сокращается, части погибшего плода остаются в структуре, кровопотеря возрастает. Возможно развитие жизнеугрожающих осложнений.
Диагностика
Диагностика замершей беременности начинается с выяснения жалоб пациентки, сбора анамнеза заболевания и жизни. Отдельное внимание следует уделить наследственности по материнской линии, состоянию репродуктивных органов до беременности: наличию хронических патологий, длительности и периодичности менструального цикла. Важно узнать и о подготовке пары к зачатию.
После беседы с пациенткой гинеколог приступает к физикальному обследованию. Измеряет размеры матки, соотносит с нормой согласно неделям гестационного периода, выслушивает сердцебиение плода, осматривает женщину на кресле.
Лабораторные исследования
Из лабораторных исследований для диагностики замерших беременностей пациентке может быть назначено определение:
- Хорионического гонадотропина человека. При замершей на раннем сроке беременности его количество будет меньше в 3-9 раз. Однако дифференциальную диагностику по этому показателю проводить не следует. Уровень гормона может быть уменьшен и при внематочной беременности.
- Альфа-фетопротеин. После гибели эмбриона содержание этого гормона возрастает не менее, чем в 1.5-3 раза, достигая максимальных значений на 3-4 день.
- Трофобластический β1-гликопротеин. Используется реже, чем предыдущие тесты, однако именно этот белок является маркером плодовой части плаценты. После гибели эмбриона за достаточно короткий срок количество гормона уменьшается в 6-18 раз.
- Плацентоспецифический альфа1-микроглобулин - маркер материнской части плаценты. При неразвивающейся гестации на раннем сроке количество гормона увеличивается в 2,5 раза.
- Плацентарный лактоген. Количество гормона уменьшено в 1.5-2.5 раза.
Из инструментальных методов исследования после 20 недель оправдано применение кардиотокографии. Методика позволяет определить сердцебиение плода либо же диагностировать его отсутствие.
Ультразвуковое исследование
Самым достоверным методом диагностики замершей беременности является ультразвуковое исследование матки. В практической медицине все признаки гибели плода можно разделить на диагностические и прогностические.
Диагностические критерии:
- Размер плода от копчика до теменной кости составляет от 7 мм, биение сердце не выслушивается.
- Диаметр эмбриона составляет минимум 25 мм, плод в матке не обнаруживается;
- Нет эмбриона, не выслушивается биение сердца спустя 14 дней от ранее прошедшего УЗИ (в том случае, если было диагностировано отсутствие желточного мешка);
- Нет эмбриона, не выслушивается биение сердца спустя 11 дней от ранее прошедшего УЗИ (визуализируется плодное яйцо с желточным мешком).
Сочетание всех перечисленных критериев позволяет практически со стопроцентной вероятностью судить о неразвивающейся беременности.
Прогностические критерии:
- Размер плода от копчика до теменной кости составляет до 7 мм, биение сердце не выслушивается.
- Диаметр эмбриона составляет 17-24 мм, плода в матке нет;
- Нет плода, сердцебиение не выслушивается спустя 7–13 суток от последнего УЗИ (обнаружено плодное яйцо без желточного мешка);
- Нет плода, сердцебиение не выслушивается спустя 7–10 суток от последнего УЗИ (обнаружено и плодное яйцо, и желточный мешок);
- По прошествию 6 недель от первого дня последних месячных плод в матке не обнаруживается;
- Диаметр желточного мешка превышает 7 мм;
- Малые размеры плодного яйца относительно КТР плода.
Важно знать, что на ранних сроках гестации сердцебиение плода найти весьма трудно, может быть и вовсе невозможно. Поэтому считать отсутствие такого стопроцентной вероятностью гибели эмбриона нельзя.
На основании всех перечисленных критериев диагностики, лабораторных исследований, данных физикального обследования врач выставляет пациентке диагноз и предлагает варианты дальнейшей терапии.
Лечение
Лечение замершей беременности зависит от срока гестации. До 6 недель допустима консервативная тактика с использованием фармацевтических препаратов, по достижению этого срока и вплоть до 12 недель врачи предлагают вакуум аспирацию. Так или иначе, решение в каждом конкретном случае принимается индивидуально.
Консервативная терапия
Врач назначает женщине фармацевтический препарат из группы синтетических аналогов простагландинов. Применяется лекарственное средство сублингвально, буквально, вагинально. Дозировка определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке.
После принятия препарата женщина должна находиться под динамическим наблюдением. Гинеколог осматривает шейку матки, контролирует изгнание плода. Если это произошло, хирургического вмешательства не требуется. И, напротив, в том случае, когда медикамент не дал должного результата, проводится выскабливание.
Вакуум-аспирация
Вакуум-аспирация - это малоинвазивная техника прерывания замершей беременности. Эмбрион и остатки плаценты в этом случае удаляют при помощи специального инструмента. В дальнейшем женщина также остаётся под наблюдением гинекологов, однако дополнительного хирургического вмешательства в этом случае не потребуется.
Хирургический аборт
Проводится под общей анестезией. Врач выскабливает полость матки, извлекает эмбрион, остатки плаценты. Операция высокотравматична, врач значительно повреждает орган. На восстановление уйдет не меньше нескольких месяцев.
Что касается прерывания замершей беременности на поздних сроках, врачи предлагают кесарево сечение.
Помимо прерывания беременности, пациентке назначается лечение хронического эндометрита, гормональные препараты для нормализации уровня белков, физиотерапевтические процедуры. По окончанию всей терапии женщина совместно с половым партнёром должны пройти полное обследование для определения причины неразвивающейся беременности, принять меры для предотвращения подобных исходов в дальнейшем.