GINA-2025: стратегия контроля астмы в первичной помощи

Обновлённые задачи первичной помощи: стратегия GINA-2025
В последние годы специалисты первичной медицинской помощи становятся ключевым звеном в системе контроля хронических заболеваний, включая бронхиальную астму. В этом контексте стратегия GINA-2025 (Глобальная инициатива по борьбе с астмой) представляет собой кардинально новый подход, ориентированный на превентивное управление заболеванием, персонифицированную терапию и рациональное использование ресурсов. GINA-2025 ориентирована на всемирную адаптацию знаний о патогенезе астмы, роли воспаления дыхательных путей, а также социально-экономических факторов, влияющих на течение болезни. Новые рекомендации призваны устранить существующие пробелы в практике оказания помощи и повысить уровень контроля астмы на амбулаторном уровне.
Одной из отправных точек GINA-2025 является пересмотр роли первичной помощи в выявлении и контроле астмы. Если ранее основной акцент делался на специализированную помощь и вмешательства пульмонологов, то теперь первичная помощь рассматривается как поле эффективного вмешательства на ранних стадиях, способное изменить траекторию заболевания. Именно в этом направлении GINA-2025 предлагает расширить ответственность врача общей практики за выявление симптомов астмы, регулярную оценку уровня контроля, подбор терапии и обучение пациента.
Основным изменением является новый взгляд на стратификацию пациентов по степени риска и особенностям течения заболевания. Согласно рекомендациям GINA-2025, пациенты с подозрением на астму должны проходить скрининг не только по типичным симптомам (кашель, одышка, хрипы), но и по индикаторам воспалительной активности, например, уровню оксида азота в выдыхаемом воздухе или эозинофилов в крови. Такой подход позволит диагностировать болезнь еще до развития острых приступов, что критически важно для снижения нагрузки на стационарную помощь.
GINA-2025 также делает акцент на важности непрерывного медицинского образования для врачей первичной помощи. Обновление знаний в области патогенеза, принципов фармакотерапии и подходов к ведению пациентов обуславливает высокую эффективность взаимодействия «врач–пациент». Новая стратегия предлагает конкретные инструменты для оценки приверженности пациента к лечению, корректировки схемы ингаляционной терапии и применения комбинированных препаратов. В частности, предпочтение отдается фиксированным комбинациям ингаляционных кортикостероидов (ИКС) и β2-агонистов длительного действия, используемых как в базисной, так и в симптоматической терапии.
Особое внимание в GINA-2025 уделено проблемам комплаенса — приверженности рекомендованному лечению. Около 50% пациентов на первичном уровне оказываются низкоприверженными к терапии. Для решения этой проблемы предложена система мотивационного консультирования, позволяющая врачу выстроить доверительные отношения с пациентом, разъяснить цели терапии и последствия её прерывания. Здесь помогает применение современных мобильных технологий — пациентские приложения для ведения дневника симптомов, напоминания о приёме лекарств и возможность дистанционного мониторинга.
Таким образом, стратегия GINA-2025 представляет собой значительный шаг вперёд в направлении персонализированной и прогнозируемой медицины. Она трансформирует первичную помощь в ключевое звено контроля бронхиальной астмы за счёт расширения функций врачей общей практики, внедрения современных диагностических и коммуникационных средств, а также акцента на приверженность пациента терапии.

Диагностика и раннее вмешательство: важность клинической настороженности
В рамках обновлённой стратегии GINA-2025 особое внимание уделяется роли первичной помощи в формировании клинической настороженности при подозрении на бронхиальную астму. Раннее выявление и дифференцированная диагностика заболевания имеют первостепенное значение, поскольку позволяют предотвратить развитие осложнений, снизить частоту госпитализаций и обеспечить своевременное вмешательство. При этом именно врачи первичного звена чаще всего сталкиваются с первой симптоматикой и являются отправной точкой маршрута пациента.
Одной из основных задач на этом этапе является умение врача общей практики отличить астму от других заболеваний дыхательной системы — хронического бронхита, ХОБЛ, аллергического ринита, аспирационного синдрома или вирусной инфекции нижних дыхательных путей. GINA-2025 подчёркивает, что ключевым инструментом диагностики должно быть комплексное клинико-анамнестическое обследование с последующим применением объективных методов — спирометрии, пикфлоуметрии, определения вариабельности функции лёгких и оценки воспалительных маркеров.
Инновацией в диагностическом процессе становится включение биомаркеров. Например, повышение уровня фракционированного оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) признается надёжным индикатором эозинофильного воспаления, часто характерного для астмы. Этот неинвазивный метод особенно ценен на первичном уровне помощи благодаря своей простоте и информативности. Также возможен анализ периферической крови на содержание эозинофилов, что может помочь в определении фенотипа заболевания и потенциала ответа на терапию ингаляционными кортикостероидами.
GINA-2025 особо акцентирует необходимость применения диагностического теста с бронходилататором — прирост ОФВ1 более чем на 12% и 200 мл после приёма β2-агониста считается диагностически значимым признаком обратимой обструкции, типичной для астмы. Однако, стратегия предупреждает об опасности интерпретации этого признака как абсолюта, так как у некоторых больных, особенно в бессимптомный период, тест может быть отрицательным. В таких случаях рекомендуется проведение многократных проб в динамике или мониторинг пиковой скорости выдоха на протяжении 1–2 недель.
Особенно важно подчеркнуть, что GINA-2025 рекомендует не дожидаться тяжёлых обострений для постановки диагноза. Даже при эпизодических симптомах, таких как ночной кашель, «свистящее» дыхание при физических нагрузках или повышенная чувствительность к аллергенам, врач должен рассматривать возможность астмы и инициировать углублённую диагностику. Раннеее вмешательство позволяет вводить ингаляционную терапию и обучение пациента на этапе, когда заболевание обратимо и хорошо контролируется.
Стратегия также меняет парадигму подхода к диагностике у детей и пожилых пациентов. У детей важен акцент на клинические шаблоны — повторные эпизоды свистящего дыхания, респираторные отклонения при вирусных инфекциях и связь симптомов с физическими нагрузками или аллергенами. В пожилом возрасте GINA-2025 рекомендует учитывать дифференциально-диагностические трудности, связанные с сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ или сердечной недостаточностью), и использовать расширенные протоколы обследования.
Таким образом, обновление стратегии диагностики в GINA-2025 даёт врачам первичной помощи современный и многоуровневый инструмент для точного постановки диагноза. Это снижает долю гипо- и гипердиагностики, особенно на фоне неспецифичности астматических симптомов, и устанавливает основу для эффективного контроля заболевания уже в ранней фазе.

Персонализированная терапия: фокус на индивидуальные особенности пациента
Одним из ключевых аспектов стратегии GINA-2025 является внедрение подхода персонализированной терапии в практику первичной помощи. Современное понимание астмы как гетерогенного заболевания, имеющего различные фенотипы и механизмы воспаления, диктует необходимость отхода от универсальных схем и перехода к лечению, адаптированному под индивидуальные характеристики пациента. В этом направлении GINA-2025 формулирует новые рекомендации, позволяющие врачу общей практики эффективно выбирать терапию, исходя из клинического профиля, уровня контроля и сопутствующих осложнений.
В частности, стратегия предлагает стратифицировать пациентов на основании степени тяжести симптомов, частоты обострений и наличия факторов риска. Например, у пациентов с умеренно-персистирующими симптомами и низким риском обострений основным выбором остаётся фиксированная комбинация ИКС/ФДДА (ингаляционный кортикостероид/формотерол длительного действия), используемая как для ежедневного контроля, так и по мере необходимости. Такой подход признан более эффективным в обеспечении как длительного контроля воспаления, так и быстрого облегчения симптомов без необходимости в дополнительном приёме сальбутамола.
Для пациентов с более тяжелым течением болезни или теми, кто требует высоких доз ИКС, GINA-2025 рекомендует раннее направление к специалисту и расширенные схемы лечения, включающие антагонисты лейкотриеновых рецепторов, тиотропий или биологические препараты, если выявлен тяжёлый эозинофильный фенотип. Здесь важен алгоритмический подход: на первичном уровне возможна идентификация таких пациентов с помощью анализа крови, тестов на аллергию или оценки динамики симптомов на фоне базисной терапии.
Отдельное внимание уделено детям и подросткам. У этих категорий пациентов подход должен быть максимально мягким с приоритетом на минимальные эффективные дозы ИКС. Врачам общей практики рекомендуется тщательно мониторировать рост, показатели лёгочной функции и поведенческие аспекты терапии — например, наличие страхов у ребёнка, нежелание использовать ингаляторы или недостаточное участие родителей в контроле терапии. Более того, GINA-2025 подчёркивает важность обучения родителей и организации семейных образовательных программ, особенно при ведении детей до 12 лет.
Пожилые пациенты требуют особого подхода. Помимо стандартной терапии, необходимо обратить внимание на полиморбидность, наличие когнитивных нарушений и трудности с техниками ингаляции. Здесь GINA-2025 рекомендует переход на более простые устройства — дозированные аэрозольные ингаляторы с распорками или порошковые ингаляторы, максимально адаптированные к возможностям пациента. Также важен тщательный контроль побочных эффектов от ИКС, таких как дисфония и кандидоз, и регулярная оценка других систем — особенно сердечно-сосудистой.
Важно, что персонализированная терапия как стратегия требует регулярной переоценки. Согласно GINA-2025, пересмотр схемы лечения должен производиться не реже, чем каждые три месяца, с использованием валидированных шкал оценки контроля (например, тест контроля астмы — ACT) и объективных методов мониторинга. Такая динамическая система позволяет не только адаптировать терапию, но и вовремя выявлять ухудшение состояния и необходимость интенсификации лечения или направления к узкому специалисту.
Таким образом, GINA-2025 предлагает врачу первичной помощи не просто рецептурный алгоритм, а концептуальный сдвиг — переход от стандартной терапии к адаптивной, ориентированной на конкретного пациента с учётом клинической картины, качества жизни, психосоциальных факторов и фармакологической чувствительности. Персонализация лечения не только улучшает контроль симптомов, но и существенно снижает частоту обострений и госпитализаций, что в итоге повышает общую эффективность системы здравоохранения.

Интеграция междисциплинарного подхода и системы здравоохранения
Заключительный и крайне важный элемент стратегии GINA-2025 — это внедрение междисциплинарного подхода и интеграция контроля астмы в структуру здравоохранения на уровне первичной помощи. Стратегия расширяет понятие «помощь при астме» за пределы классического взаимодействия «врач–пациент», охватывая командный формат, включающий медсестёр, фармацевтов, психологов, диетологов, социальных работников и цифровых координаторов. Такой многопрофильный подход обеспечивает более устойчивый и комплексный контроль заболевания при уменьшении нагрузки на врача общей практики.
Одной из основных новаций GINA-2025 является признание ключевой роли медицинских сестёр в программах управления астмой. Согласно стратегии, медсестра должна становиться координатором индивидуального плана контроля у конкретного пациента: проводить осмотр, оценку симптомов, обучение технике ингаляции, демонстрировать цифровые инструменты самоконтроля и поддерживать постоянную связь с пациентом. Это требует расширенной подготовки среднего медицинского персонала и внедрения специализированных образовательных программ в структуру постдипломного обучения.
Фармацевтам отведена не менее важная роль. Будучи доступным профессионалом, фармацевт может выступать в роли "перехватывающего звена", отслеживающего проблемы с приверженностью, технику применения ингалятора и частоту покупки симптоматических препаратов. GINA-2025 рекомендует внедрение программ взаимодействия между врачами и аптечными сетями, что особенно актуально в сельской местности и удалённых населённых пунктах.
Также особое внимание в стратегии уделено системной интеграции реестров и электронных карт пациентов. Стандартизированная электронная медицинская карта, позволяющая отслеживать динамику симптомов, частоту обострений, уровни контроля и выполняемые поручения медицинской команды, становится неотъемлемым инструментом для оценки эффективности тактики лечения и принятия решений. Внедрение подобных цифровых решений позволяет добиться высокой согласованности действий между всеми участниками процесса оказания помощи.
Кроме того, ключевым направлением является сотрудничество с системой образования. В рамках GINA-2025 предлагается расширение школьных программ, направленных на обучение персонала образовательных учреждений навыкам распознавания приступов астмы и оказания первой помощи детям с этим заболеванием. Для подростков разрабатываются специальные модули образовательных курсов, охватывающие не только механизмы заболевания и лечения, но и навыки нахождения ресурсов и адаптации в социальной среде.
Социальные службы по новой стратегии также должны быть вовлечены в управление астмой. Это касается пациентов с низким социальным статусом, страдающих от барьеров в доступе к лечению, сложных семейных условий или миграционного статуса. Медицинские работники совместно с социальными службами могут организовать обеспечение ингаляторной терапии через муниципальные программы, поддерживать контроль при выписке из больниц или при переходе между учреждениями здравоохранения.
И наконец, GINA-2025 инициирует идею формирования центров координации по астме в рамках больших поликлинических комплексов. Эти центры представляют собой единый хаб, где пациент может получить консультативную помощь, пройти обучение, оценить состояние лёгочной функции и, при необходимости, быть направленным к узкому специалисту. Такая концентрация ресурсов облегчает маршрутизацию пациентов и формирует устойчивую инфраструктуру, позволяющую эффективно справляться с хроническим заболеванием на амбулаторном этапе.
В совокупности, GINA-2025 расширяет концепцию помощи при астме до уровня системного уклада, в который встроены различные специалисти, цифровые технологии, коммуникационные потоки и государственные структуры. В условиях первичной помощи такая модель становится не просто желательной, но необходимой — именно она формирует новый стандарт контроля, качественно отличающийся от лишь симптоматического реагирования на обострения. Интеграция — это не дополнение, а механизм реализации всей остальной стратегии.