Агонисты GLP-1 в современной терапии
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) в последние годы прочно заняли ключевое место в терапии сахарного диабета 2 типа, а также в подходах к лечению ожирения. Эти препараты не только способствуют снижению уровня глюкозы в крови за счёт стимуляции инсулиновой секреции и ингибирования секреции глюкагона, но и демонстрируют мощный анаболический эффект на организм в виде снижения массы тела, уменьшения аппетита и повышения чувствительности к инсулину. В связи с этим, применение агонистов GLP-1 вышло за рамки эндокринологии и стало предметом интереса для кардиологов, гастроэнтерологов и даже психиатров.
Тем не менее, с возрастанием распространённости этих препаратов возникло множество вопросов об их безопасности. Одним из ключевых направлений таких исследований стало изучение потенциального влияния агонистов GLP-1 на сердечно-сосудистую систему, а в частности — на риск развития фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространённых форм наджелудочковой аритмии, сопровождающаяся высоким риском инсульта, тромбоэмболий и сердечной недостаточности.
Исходно агонисты GLP-1 позиционировались как препараты с потенциально кардиозащитным эффектом. Многие клинические испытания, в том числе SUSTAIN, REWIND и LEADER, демонстрировали снижение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимавших эти препараты. Однако, по мере расширения клинических показаний и массового внедрения этих лекарств в терапевтическую практику, стали появляться данные о возможном парадоксальном влиянии на ритм сердца.
Ряд ретроспективных анализов систем наблюдения за побочными эффектами, а также новые метаанализы и регистровые данные, опубликованные в 2025 году, поставили на повестку дня вопрос — действительно ли существует взаимосвязь между использованием агонистов GLP-1 и риском возникновения фибрилляции предсердий. Некоторые источники указывают на статистически значимый рост вероятности возникновения ФП у определённых групп пациентов, особенно на фоне длительного использования препарата, в то время как другие исследования такую ассоциацию отвергают.
На фоне этих противоречивых данных возрастает необходимость тщательного анализа механизмов действия GLP-1 агонистов, их взаимодействий с сердечной проводящей системой, а также оценки факторов риска, при которых может возрастать вероятность преходящих или постоянных аритмий.
Механизмы действия GLP-1 агонистов и влияние на сердце
Для более глубокого понимания возможной связи между агонистами GLP-1 и риском развития фибрилляции предсердий (ФП), необходимо рассмотреть биологические механизмы действия этих препаратов и их влияние на сердечно-сосудистую систему. GLP-1 (глюкагоноподобный пептид-1) — гормон, вырабатываемый клетками L-типа в подвздошной кишке в ответ на приём пищи. Он участвует в регуляции гликемии, воздействуя на поджелудочную железу, желудок, головной мозг и, как сегодня считается, на миокард и проводящую систему сердца.
Агонисты рецепторов GLP-1 имитируют естественный GLP-1, но действуют дольше благодаря устойчивости к разрушению ферментом DPP-4. Они усиливают секрецию инсулина в ответ на глюкозу, снижают аппетит, замедляют опорожнение желудка и могут улучшать состав липидного профиля. Что касается сердечно-сосудистой системы, здесь механизмы более сложны. На мембранах кардиомиоцитов было выявлено наличие GLP-1 рецепторов, что может объяснить влияние данных препаратов на сократимость миокарда, артериальное давление и ритмичность сердца.
Экспериментальные исследования показывают, что препарат может оказывать как положительное инотропное воздействие (усиливая сокращения сердца), так и модулировать электрическую активность клеток предсердий. В некоторых моделях GLP-1 агонисты снижали активность симпатической нервной системы и увеличивали активность парасимпатической, что, теоретически, должно способствовать снижению числа аритмий. Однако в других условиях наблюдались изменения в реполяризации и даже провоцирование эктопических комплексов.
Влияние на электрофизиологию предсердий, особенно на длительном временном промежутке, может быть также косвенным. Например, снижение массы тела у пациентов с ожирением и сахарным диабетом может изменять анатомо-функциональные характеристики предсердий: уменьшая их диаметр, изменяя внутрисердечное давление и снижая степень фиброза. Всё это теоретически может снижать риск ФП. Но этот процесс неоднороден: в фазе активного снижения массы тела наблюдаются изменения в электролитном балансе, особенно в калиевом и магниевом обмене, что само по себе способно провоцировать нарушения ритма.
Кроме того, некоторые исследования указывают, что GLP-1 агонисты могут увеличивать частоту сердечных сокращений на несколько ударов в минуту. Хотя этот эффект считается дозозависимым и клинически малозначимым, хронически повышенный частотный индекс может способствовать аритмогенезу у чувствительных пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми патологиями.
Таким образом, влияние агонистов GLP-1 на сердечный ритм — комплексное и неоднозначное. С одной стороны, есть основания ожидать улучшение кардиометаболического профиля, с другой — существует риск функциональных и электрофизиологических нарушений, которые при определённых условиях могут способствовать развитию фибрилляции предсердий.
Данные клинических исследований: Фибрилляция предсердий как побочный эффект?
Несмотря на активное внедрение GLP-1 агонистов в клиническую практику, долгосрочные аспекты их влияния на сердечный ритм, особенно в контексте фибрилляции предсердий, оставались долгое время вне фокуса крупных рандомизированных клинических испытаний. Лишь в последние годы, особенно в 2024-2025, появились первые целенаправленные исследования и метаанализы, оценивающие частоту развития ФП на фоне применения этих препаратов.
До настоящего времени наиболее известные клинические испытания, такие как LEADER (лираглутид), REWIND (дулаглутид), SUSTAIN-6 (семаглутид), основное внимание уделяли снижению риска тяжелых сердечно-сосудистых событий — инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Однако анализ данных из этих исследований показал следующее: при общей позитивной оценке влияния GLP-1 агонистов на кардиориски, эпизоды фибрилляции предсердий всё же были зарегистрированы и в активной, и в контрольной группах, хотя и не выходили на статистически значимую разницу.
Новой вехой стало появление в 2025 году обобщающих работ, в частности крупного шведского регистрового исследования, включившего более 200 тысяч пациентов, получающих различные формы GLP-1 агонистов. В этом исследовании было замечено незначительное, но достоверное увеличение риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с исходной тахикардией или структурной патологией миокарда. Особенно выделялись пациенты старше 65 лет с предшествующим диагнозом артериальной гипертензии.
Также интересны результаты продвинутого пост-хок анализа из сабгруппы REWIND. Среди участников с высоким индексом массы тела и длительным стажем сахарного диабета 2 типа, получавших дулаглутид более 3 лет, частота впервые выявленной ФП была на 18% выше по сравнению с пациентами, уже получающими стандартную антигипергликемическую терапию без GLP-1 агонистов. Пусть эта разница и не показывает наличия прямой причинно-следственной связи, но она указывает на необходимость более тщательного мониторинга состояния миокарда у данных больных.
Кроме контрольных испытаний, существенный вклад в изучение возможной связи вносят базы фармаконадзора, такие как FDA FAERS. Согласно обобщённой информации за 2022-2024 годы, фиксировалось увеличение числа спонтанных сообщений о развитии ФП на фоне приёма семаглутида и лираглутида, в том числе у лиц без ранее выявленных структурных заболеваний сердца. Исследователи подчеркивают, что это требует дополнительного изучения, так как спонтанные сообщения не всегда подразумевают достоверную связь, но они играют роль важного сигнального индикатора.
Таким образом, клинические данные, собранные к 2025 году, не дают однозначного ответа о значительном росте риска фибрилляции предсердий на фоне применения GLP-1 агонистов, однако в определённых подгруппах пациентов такие риски могут быть повышены. Это требует индивидуального подхода к выбору терапии и более тонкой оценки факторов предрасположенности к аритмиям.
Факторы риска: кому стоит опасаться возникновения фибрилляции предсердий на фоне терапии GLP-1 агонистами
Несмотря на преимущественно положительное влияние GLP-1 агонистов на сердечно-сосудистую систему в общей популяции, в последние годы растёт интерес к выявлению специфических групп пациентов, у которых использование этих препаратов может сопровождаться повышенным риском развития фибрилляции предсердий (ФП). Понимание факторов риска становится критически важным для клиницистов, чтобы оптимизировать выбор терапии и предотвратить потенциальные осложнения.
Наибольшее внимание в современных фармакоэпидемиологических исследованиях уделяется пожилым пациентам старше 65 лет. В этой когорте наблюдается сразу несколько отягощающих факторов: возрастное снижение порога возбудимости миокарда, фиброз предсердных тканей, увеличение объема предсердий, часто сочетание с гипертонией, кардиомиопатиями и нарушением метаболизма электролитов. При этом именно эти пациенты часто становятся кандидатами для назначения GLP-1 агонистов в связи с наличием сахарного диабета, ожирения и резистентности к терапии метформином.
Особое внимание уделяется пациентам с уже существующим пароксизмом ФП в анамнезе или с эпизодами ненадёжного синусового ритма: в такой ситуации введение агониста GLP-1 может стать "спусковым механизмом" для рецидива, особенно если терапия сопровождается резким снижением массы тела или увеличением пульса. Иногда подобный эффект может быть вызван транзиторным воздействием препарата на вегетативный баланс, приводящим к преобладанию симпатической активности.
Ещё одна группа риска — пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) стадий 3b-4. Учитывая, что клиренс многих GLP-1 агонистов нарушается при ХБП, возможно повышение их системной экспозиции, что теоретически может усиливать побочные эффекты. Кроме того, у пациентов с ХБП чаще наблюдаются электролитные нарушения, анемия и объёмные перегрузки, что само по себе способствует возникновению нарушений ритма.
Интересный аспект — это стремительное снижение массы тела, характерное для терапии семаглутидом и тирзепатидом. Хотя это и является желаемым терапевтическим исходом, исследователи стали замечать, что значительное похудение в короткий промежуток времени может приводить к функциональной дилатации предсердий и изменению внутригрудного давления, особенно при исходном ожирении. У ряда пациентов на этом фоне отмечались случаи впервые выявленной ФП.
Нельзя также упускать из вида влияние лекарственного взаимодействия. GLP-1 агонисты нередко назначаются в составе комбинированной терапии: с антагонистами кальция, бета-блокаторами, ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и диуретиками. В некоторых случаях такие комбинации могут быть небезопасными при наличии скрытых проводящих нарушений сердца.
Роль генетических факторов пока не изучена в полной мере, однако в работе 2025 года, представленной на конгрессе Европейского общества кардиологов, продемонстрированы предварительные результаты биоинформатического анализа пациентов, у которых ФП развивалась на фоне терапии GLP-1 агонистами. Были выделены полиморфизмы в генах, связанных с экспрессией ионных каналов и метаболизмом электролитов, что требует дальнейшего подтверждения.
Итак, индивидуальная чувствительность к побочному действию GLP-1 агонистов в отношении ритма сердца существует, и понимание факторов риска — ключ к безопасному применению данных препаратов в клинической практике.
Клинические рекомендации и стратегия мониторинга пациентов
Учитывая рост популярности GLP-1 агонистов и расширение их применения как при сахарном диабете 2 типа, так и при ожирении без диабета, вопросы безопасности становятся особенно актуальными. Фибрилляция предсердий хоть и не входит в перечень частых побочных эффектов, но требует особого внимания при назначении терапии — особенно в свете новейших данных, опубликованных в 2025 году. Именно поэтому клинические рекомендации ряда международных организаций начали включать положения о необходимости мониторинга риска аритмий у определённой группы пациентов, получающих GLP-1 агонисты.
Так, Американская диабетическая ассоциация (ADA) в своём обновлении 2025 года подчёркивает необходимость предтерапевтической оценки кардиального анамнеза, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, перенесённым инсультом или транзиторными ишемическими атаками. Рекомендовано проведение базовой электрокардиограммы (ЭКГ) перед началом терапии, а также в динамике — особенно при наличии жалоб на сердцебиение, головокружение, слабость или перебои в работе сердца.
Европейское общество кардиологов (ESC) предлагает более дифференцированный подход. Согласно рекомендациям 2025 года, введена концепция «профиля ритмического риска» для больных, начинающих терапию GLP-1 агонистами. В этот профиль входят такие параметры, как наличие ранее диагностированной ФП, увеличение объёма левого предсердия, тахикардия в покое, сниженное вариабельное сердцебиение (HRV) и признаки ремоделирования предсердий по данным эхокардиографии. Пациентам с высокими значениями этих критериев предлагается либо избегать инициации терапии, либо начинать её под наблюдением кардиолога с возможным использованием холтеровского мониторирования.
Ряд практикующих эндокринологов уже начали внедрять алгоритмы стратификации риска и персонализировать терапевтические протоколы. Например, у пациентов с ФП в анамнезе может быть рассмотрена терапия альтернативными агентами — ингибиторами SGLT2 или ДПП-4, которые в меньшей степени ассоциированы с изменениями в сердечном ритме.
Также важно учитывать дозозависимость побочных эффектов. При наличии прогрессирующих сердечно-сосудистых симптомов рекомендуется переход на более низкие дозы препарата или переход от полоналогов с более длительным периодом действия к более коротким, что позволяет более гибко управлять профилем безопасности.
В лечении пациентов с ожирением и без сахарного диабета также следует проявлять осторожность: несмотря на многочисленные преимущества терапии, у данной группы часто отсутствует базовая кардиологическая оценка, и значимые патологии могут быть не выявлены. Требуется внимательный опрос на наличие сердечно-сосудистых симптомов, а также сбор семейного анамнеза на предмет генетической предрасположенности к аритмиям.
В планах крупных исследовательских групп — организация проспективных когортных наблюдений с первичной целью выявления изменений сердечного ритма, ассоциированных с GLP-1 агонистами. Кроме того, обсуждается включение специализированных подпрограмм по мониторингу аритмий в будущие фазы испытаний новых вариантов препаратов этой группы.
Таким образом, формируется стратегия, при которой безопасность терапии GLP-1 агонистами оценивается не только по влиянию на массу тела и уровень глюкозы, но и по способности сохранять электрофизиологическую стабильность сердца. Такой подход позволяет учитывать как пользу, так и потенциальные риски, формируя современную модель персонализированной терапии.
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) в последние годы прочно заняли ключевое место в терапии сахарного диабета 2 типа, а также в подходах к лечению ожирения. Эти препараты не только способствуют снижению уровня глюкозы в крови за счёт стимуляции инсулиновой секреции и ингибирования секреции глюкагона, но и демонстрируют мощный анаболический эффект на организм в виде снижения массы тела, уменьшения аппетита и повышения чувствительности к инсулину. В связи с этим, применение агонистов GLP-1 вышло за рамки эндокринологии и стало предметом интереса для кардиологов, гастроэнтерологов и даже психиатров.
Тем не менее, с возрастанием распространённости этих препаратов возникло множество вопросов об их безопасности. Одним из ключевых направлений таких исследований стало изучение потенциального влияния агонистов GLP-1 на сердечно-сосудистую систему, а в частности — на риск развития фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространённых форм наджелудочковой аритмии, сопровождающаяся высоким риском инсульта, тромбоэмболий и сердечной недостаточности.
Исходно агонисты GLP-1 позиционировались как препараты с потенциально кардиозащитным эффектом. Многие клинические испытания, в том числе SUSTAIN, REWIND и LEADER, демонстрировали снижение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимавших эти препараты. Однако, по мере расширения клинических показаний и массового внедрения этих лекарств в терапевтическую практику, стали появляться данные о возможном парадоксальном влиянии на ритм сердца.
Ряд ретроспективных анализов систем наблюдения за побочными эффектами, а также новые метаанализы и регистровые данные, опубликованные в 2025 году, поставили на повестку дня вопрос — действительно ли существует взаимосвязь между использованием агонистов GLP-1 и риском возникновения фибрилляции предсердий. Некоторые источники указывают на статистически значимый рост вероятности возникновения ФП у определённых групп пациентов, особенно на фоне длительного использования препарата, в то время как другие исследования такую ассоциацию отвергают.
На фоне этих противоречивых данных возрастает необходимость тщательного анализа механизмов действия GLP-1 агонистов, их взаимодействий с сердечной проводящей системой, а также оценки факторов риска, при которых может возрастать вероятность преходящих или постоянных аритмий.
Механизмы действия GLP-1 агонистов и влияние на сердце
Для более глубокого понимания возможной связи между агонистами GLP-1 и риском развития фибрилляции предсердий (ФП), необходимо рассмотреть биологические механизмы действия этих препаратов и их влияние на сердечно-сосудистую систему. GLP-1 (глюкагоноподобный пептид-1) — гормон, вырабатываемый клетками L-типа в подвздошной кишке в ответ на приём пищи. Он участвует в регуляции гликемии, воздействуя на поджелудочную железу, желудок, головной мозг и, как сегодня считается, на миокард и проводящую систему сердца.
Агонисты рецепторов GLP-1 имитируют естественный GLP-1, но действуют дольше благодаря устойчивости к разрушению ферментом DPP-4. Они усиливают секрецию инсулина в ответ на глюкозу, снижают аппетит, замедляют опорожнение желудка и могут улучшать состав липидного профиля. Что касается сердечно-сосудистой системы, здесь механизмы более сложны. На мембранах кардиомиоцитов было выявлено наличие GLP-1 рецепторов, что может объяснить влияние данных препаратов на сократимость миокарда, артериальное давление и ритмичность сердца.
Экспериментальные исследования показывают, что препарат может оказывать как положительное инотропное воздействие (усиливая сокращения сердца), так и модулировать электрическую активность клеток предсердий. В некоторых моделях GLP-1 агонисты снижали активность симпатической нервной системы и увеличивали активность парасимпатической, что, теоретически, должно способствовать снижению числа аритмий. Однако в других условиях наблюдались изменения в реполяризации и даже провоцирование эктопических комплексов.
Влияние на электрофизиологию предсердий, особенно на длительном временном промежутке, может быть также косвенным. Например, снижение массы тела у пациентов с ожирением и сахарным диабетом может изменять анатомо-функциональные характеристики предсердий: уменьшая их диаметр, изменяя внутрисердечное давление и снижая степень фиброза. Всё это теоретически может снижать риск ФП. Но этот процесс неоднороден: в фазе активного снижения массы тела наблюдаются изменения в электролитном балансе, особенно в калиевом и магниевом обмене, что само по себе способно провоцировать нарушения ритма.
Кроме того, некоторые исследования указывают, что GLP-1 агонисты могут увеличивать частоту сердечных сокращений на несколько ударов в минуту. Хотя этот эффект считается дозозависимым и клинически малозначимым, хронически повышенный частотный индекс может способствовать аритмогенезу у чувствительных пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми патологиями.
Таким образом, влияние агонистов GLP-1 на сердечный ритм — комплексное и неоднозначное. С одной стороны, есть основания ожидать улучшение кардиометаболического профиля, с другой — существует риск функциональных и электрофизиологических нарушений, которые при определённых условиях могут способствовать развитию фибрилляции предсердий.
Данные клинических исследований: Фибрилляция предсердий как побочный эффект?
Несмотря на активное внедрение GLP-1 агонистов в клиническую практику, долгосрочные аспекты их влияния на сердечный ритм, особенно в контексте фибрилляции предсердий, оставались долгое время вне фокуса крупных рандомизированных клинических испытаний. Лишь в последние годы, особенно в 2024-2025, появились первые целенаправленные исследования и метаанализы, оценивающие частоту развития ФП на фоне применения этих препаратов.
До настоящего времени наиболее известные клинические испытания, такие как LEADER (лираглутид), REWIND (дулаглутид), SUSTAIN-6 (семаглутид), основное внимание уделяли снижению риска тяжелых сердечно-сосудистых событий — инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Однако анализ данных из этих исследований показал следующее: при общей позитивной оценке влияния GLP-1 агонистов на кардиориски, эпизоды фибрилляции предсердий всё же были зарегистрированы и в активной, и в контрольной группах, хотя и не выходили на статистически значимую разницу.
Новой вехой стало появление в 2025 году обобщающих работ, в частности крупного шведского регистрового исследования, включившего более 200 тысяч пациентов, получающих различные формы GLP-1 агонистов. В этом исследовании было замечено незначительное, но достоверное увеличение риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с исходной тахикардией или структурной патологией миокарда. Особенно выделялись пациенты старше 65 лет с предшествующим диагнозом артериальной гипертензии.
Также интересны результаты продвинутого пост-хок анализа из сабгруппы REWIND. Среди участников с высоким индексом массы тела и длительным стажем сахарного диабета 2 типа, получавших дулаглутид более 3 лет, частота впервые выявленной ФП была на 18% выше по сравнению с пациентами, уже получающими стандартную антигипергликемическую терапию без GLP-1 агонистов. Пусть эта разница и не показывает наличия прямой причинно-следственной связи, но она указывает на необходимость более тщательного мониторинга состояния миокарда у данных больных.
Кроме контрольных испытаний, существенный вклад в изучение возможной связи вносят базы фармаконадзора, такие как FDA FAERS. Согласно обобщённой информации за 2022-2024 годы, фиксировалось увеличение числа спонтанных сообщений о развитии ФП на фоне приёма семаглутида и лираглутида, в том числе у лиц без ранее выявленных структурных заболеваний сердца. Исследователи подчеркивают, что это требует дополнительного изучения, так как спонтанные сообщения не всегда подразумевают достоверную связь, но они играют роль важного сигнального индикатора.
Таким образом, клинические данные, собранные к 2025 году, не дают однозначного ответа о значительном росте риска фибрилляции предсердий на фоне применения GLP-1 агонистов, однако в определённых подгруппах пациентов такие риски могут быть повышены. Это требует индивидуального подхода к выбору терапии и более тонкой оценки факторов предрасположенности к аритмиям.
Факторы риска: кому стоит опасаться возникновения фибрилляции предсердий на фоне терапии GLP-1 агонистами
Несмотря на преимущественно положительное влияние GLP-1 агонистов на сердечно-сосудистую систему в общей популяции, в последние годы растёт интерес к выявлению специфических групп пациентов, у которых использование этих препаратов может сопровождаться повышенным риском развития фибрилляции предсердий (ФП). Понимание факторов риска становится критически важным для клиницистов, чтобы оптимизировать выбор терапии и предотвратить потенциальные осложнения.
Наибольшее внимание в современных фармакоэпидемиологических исследованиях уделяется пожилым пациентам старше 65 лет. В этой когорте наблюдается сразу несколько отягощающих факторов: возрастное снижение порога возбудимости миокарда, фиброз предсердных тканей, увеличение объема предсердий, часто сочетание с гипертонией, кардиомиопатиями и нарушением метаболизма электролитов. При этом именно эти пациенты часто становятся кандидатами для назначения GLP-1 агонистов в связи с наличием сахарного диабета, ожирения и резистентности к терапии метформином.
Особое внимание уделяется пациентам с уже существующим пароксизмом ФП в анамнезе или с эпизодами ненадёжного синусового ритма: в такой ситуации введение агониста GLP-1 может стать "спусковым механизмом" для рецидива, особенно если терапия сопровождается резким снижением массы тела или увеличением пульса. Иногда подобный эффект может быть вызван транзиторным воздействием препарата на вегетативный баланс, приводящим к преобладанию симпатической активности.
Ещё одна группа риска — пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) стадий 3b-4. Учитывая, что клиренс многих GLP-1 агонистов нарушается при ХБП, возможно повышение их системной экспозиции, что теоретически может усиливать побочные эффекты. Кроме того, у пациентов с ХБП чаще наблюдаются электролитные нарушения, анемия и объёмные перегрузки, что само по себе способствует возникновению нарушений ритма.
Интересный аспект — это стремительное снижение массы тела, характерное для терапии семаглутидом и тирзепатидом. Хотя это и является желаемым терапевтическим исходом, исследователи стали замечать, что значительное похудение в короткий промежуток времени может приводить к функциональной дилатации предсердий и изменению внутригрудного давления, особенно при исходном ожирении. У ряда пациентов на этом фоне отмечались случаи впервые выявленной ФП.
Нельзя также упускать из вида влияние лекарственного взаимодействия. GLP-1 агонисты нередко назначаются в составе комбинированной терапии: с антагонистами кальция, бета-блокаторами, ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и диуретиками. В некоторых случаях такие комбинации могут быть небезопасными при наличии скрытых проводящих нарушений сердца.
Роль генетических факторов пока не изучена в полной мере, однако в работе 2025 года, представленной на конгрессе Европейского общества кардиологов, продемонстрированы предварительные результаты биоинформатического анализа пациентов, у которых ФП развивалась на фоне терапии GLP-1 агонистами. Были выделены полиморфизмы в генах, связанных с экспрессией ионных каналов и метаболизмом электролитов, что требует дальнейшего подтверждения.
Итак, индивидуальная чувствительность к побочному действию GLP-1 агонистов в отношении ритма сердца существует, и понимание факторов риска — ключ к безопасному применению данных препаратов в клинической практике.
Клинические рекомендации и стратегия мониторинга пациентов
Учитывая рост популярности GLP-1 агонистов и расширение их применения как при сахарном диабете 2 типа, так и при ожирении без диабета, вопросы безопасности становятся особенно актуальными. Фибрилляция предсердий хоть и не входит в перечень частых побочных эффектов, но требует особого внимания при назначении терапии — особенно в свете новейших данных, опубликованных в 2025 году. Именно поэтому клинические рекомендации ряда международных организаций начали включать положения о необходимости мониторинга риска аритмий у определённой группы пациентов, получающих GLP-1 агонисты.
Так, Американская диабетическая ассоциация (ADA) в своём обновлении 2025 года подчёркивает необходимость предтерапевтической оценки кардиального анамнеза, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, перенесённым инсультом или транзиторными ишемическими атаками. Рекомендовано проведение базовой электрокардиограммы (ЭКГ) перед началом терапии, а также в динамике — особенно при наличии жалоб на сердцебиение, головокружение, слабость или перебои в работе сердца.
Европейское общество кардиологов (ESC) предлагает более дифференцированный подход. Согласно рекомендациям 2025 года, введена концепция «профиля ритмического риска» для больных, начинающих терапию GLP-1 агонистами. В этот профиль входят такие параметры, как наличие ранее диагностированной ФП, увеличение объёма левого предсердия, тахикардия в покое, сниженное вариабельное сердцебиение (HRV) и признаки ремоделирования предсердий по данным эхокардиографии. Пациентам с высокими значениями этих критериев предлагается либо избегать инициации терапии, либо начинать её под наблюдением кардиолога с возможным использованием холтеровского мониторирования.
Ряд практикующих эндокринологов уже начали внедрять алгоритмы стратификации риска и персонализировать терапевтические протоколы. Например, у пациентов с ФП в анамнезе может быть рассмотрена терапия альтернативными агентами — ингибиторами SGLT2 или ДПП-4, которые в меньшей степени ассоциированы с изменениями в сердечном ритме.
Также важно учитывать дозозависимость побочных эффектов. При наличии прогрессирующих сердечно-сосудистых симптомов рекомендуется переход на более низкие дозы препарата или переход от полоналогов с более длительным периодом действия к более коротким, что позволяет более гибко управлять профилем безопасности.
В лечении пациентов с ожирением и без сахарного диабета также следует проявлять осторожность: несмотря на многочисленные преимущества терапии, у данной группы часто отсутствует базовая кардиологическая оценка, и значимые патологии могут быть не выявлены. Требуется внимательный опрос на наличие сердечно-сосудистых симптомов, а также сбор семейного анамнеза на предмет генетической предрасположенности к аритмиям.
В планах крупных исследовательских групп — организация проспективных когортных наблюдений с первичной целью выявления изменений сердечного ритма, ассоциированных с GLP-1 агонистами. Кроме того, обсуждается включение специализированных подпрограмм по мониторингу аритмий в будущие фазы испытаний новых вариантов препаратов этой группы.
Таким образом, формируется стратегия, при которой безопасность терапии GLP-1 агонистами оценивается не только по влиянию на массу тела и уровень глюкозы, но и по способности сохранять электрофизиологическую стабильность сердца. Такой подход позволяет учитывать как пользу, так и потенциальные риски, формируя современную модель персонализированной терапии.