Патофизиология железа в организме и его значение для сердечной мышцы
Железо играет ключевую роль в функционировании многих систем организма человека, и одной из наиболее уязвимых к дефициту железа является сердечно-сосудистая система. В нормальных физиологических условиях железо участвует в образовании гемоглобина, миоглобина, компонентов митохондриального дыхательного цепи, а также различных ферментов, необходимых для процессов окислительного фосфорилирования. Более того, достаточный уровень железа необходим для поддержания энергетического обмена и обеспечения адекватной работы мышечных клеток миокарда.
Сердечная мышца является чрезвычайно энергоемкой тканью, особенно чувствительной к изменениям в снабжении кислородом и нарушению клеточного метаболизма. Железо инкорпорировано в состав различных ключевых ферментов митохондрий, включая цитохромы, играющие определяющую роль в производстве аденозинтрифосфата (АТФ) – основного источника энергии клетки. При дефиците железа затрудняется нормальное функционирование митохондриальных ферментов, что приводит к снижению синтеза АТФ. В условиях нарушения энергетического обмена миокард утрачивает способность поддерживать адекватную насосную функцию, что может инициировать, а в случае уже имеющейся сердечной недостаточности — ускорить её прогрессирование.
Следует отметить, что железо в организме циркулирует в строго регулируемой форме. Основной объем железа связан с белками-транспортёрами и депо. Нарушения в метаболизме железа могут быть обусловлены не только его сниженным поступлением с пищей, но и системными воспалительными процессами, нарушением его абсорбции или перераспределения. Особенно важна связь железа и хронического воспалительного синдрома, поскольку в этих условиях железо часто "запирается" в макрофагах, становясь недоступным для периферических клеток. Именно поэтому так называемый "функциональный дефицит железа" имеет значение для прогрессирования сердечной недостаточности даже при нормальных уровнях ферритина в крови.
Роль анемии как коморбидного состояния при сердечной недостаточности
На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности сниженная перфузия почек может вызвать гипоксию клубочкового аппарата, что, в свою очередь, снижает синтез эритропоэтина и нарушает эритропоэз. Кроме того, многие пациенты с ХСН имеют признаки активации системного воспалительного ответа, сопровождающегося повышением уровней цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа. Эти цитокины не только подавляют выработку эритропоэтина, но и ухудшают всасывание железа, изменяют его распределение в организме и снижают пролиферацию костномозговых клеток-предшественников.
В свою очередь, сама анемия усугубляет течение сердечной недостаточности. Недостаток кислорода в тканях заставляет сердце работать в режиме компенсаторной гиперфункции. Повышается частота сердечных сокращений, возрастает потребность миокарда в кислороде — таким образом создается порочный круг, в котором сердце все больше теряет свою насосную способность. Анемия также способствует ухудшению насыщения крови кислородом, снижает уровень физической активности пациентов, приводит к ощущениям хронической усталости, одышки и ортостатической гипотензии даже при умеренной физической нагрузке.
В клинической практике выявление анемии у больных с ХСН требует детального подхода и поиска её причин. Важно учитывать, что даже легкое снижение гемоглобина — уже тревожный сигнал, повышающий риск госпитализаций и неблагоприятного прогноза. Исследования демонстрируют, что пациенты с сердечной недостаточностью и сопутствующей анемией имеют значительно хуже выживаемость по сравнению с пациентами без этой коморбидности — особенно это касается женщин и пожилых пациентов.
Отдельное внимание уделяется типу анемии: так, железодефицитная анемия, несмотря на свою потенциальную обратимость, часто маскируется более сложными механизмами, включая функциональный дефицит железа, при котором уровни ферритина могут оставаться в пределах нормы. В таких случаях диагностика требует оценки сатурации трансферрина, растворимого рецептора ферритина и общего количества железа. Современные подходы рекомендуют определять и абсолютный, и функциональный дефицит железа, поскольку оба состояния требуют вмешательства.
Механизмы дефицита железа при сердечной недостаточности
Абсолютный дефицит железа обусловлен недостаточными запасами железа в организме. Он возникает при хронических кровопотерях, желудочно-кишечной мальабсорбции, низком поступлении железа с пищей или при нарушении его утилизации. У больных с хронической сердечной недостаточностью абсорбция железа в кишечнике может быть нарушена из-за уменьшения кровотока в гастроинтестинальном тракте, особенно в условиях системной гипоперфузии. Кроме того, зачастую пациенты с ХСН имеют сниженный аппетит, диетические ограничения и другие сопутствующие состояния (например, хронический гастрит, целиакия), усугубляющие дефицит железа.
Функциональный дефицит железа, напротив, возникает тогда, когда общее количество железа в организме может быть достаточным, однако оно "заперто" в ретикулоэндотелиальной системе и недоступно для использования в процессах гемопоэза и тканевого метаболизма. Основным механизмом здесь является воспалительный каскад, при котором повышается уровень гепсидина — печеночного гормона, регулирующего обмен железа. Гепсидин блокирует белок ферропортин, ответственный за транспорт железа из кишечных энтероцитов и макрофагов в кровоток. Повышенный гепсидин препятствует всасыванию железа и высвобождению его из депо, что ведет к явной нехватке для активно делящихся клеток, включая эритроидные предшественники в костном мозге.
Также имеет значение и системное воспаление в условиях ХСН: воспалительные цитокины активируют продукцию гепсидина, нарушают обмен железа и одновременно угнетают эритропоэз. Эту патофизиологию зачастую отождествляют с анемией хронического заболевания. Такая анемия плохо поддается классической терапии препаратами железа, особенно пероральными, поскольку абсорбция железа резко снижена на фоне системного воспаления.
Хроническая активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, типичная для ХСН, также может негативно влиять на метаболизм железа. Повышение уровня альдостерона, нарушение метаболизма натрия и жидкости в почках могут дополнительно ухудшить всасывание микроэлементов, включая железо, а также затруднить транспорт и утилизацию железа тканями.
Многочисленные клинические исследования в последние годы подтвердили, что даже в отсутствие анемии функциональный дефицит железа оказывает негативное влияние на симптомы и жизненный прогноз у пациентов с ХСН. Ухудшение выносливости, снижение толерантности к нагрузке, усталость, выраженная мышечная слабость и депрессия — всё это может быть следствием нарушенного тканевого метаболизма из-за дефицита железа.
Диагностические подходы к выявлению дефицита железа при сердечной недостаточности
Классически дефицит железа диагностируется посредством определения таких лабораторных показателей, как уровень сывороточного ферритина и насыщенность трансферрина (ТСАТ). Обычно абсолютный дефицит железа устанавливается при уровне ферритина ниже 100 нг/мл. Вместе с тем, при наличии воспаления уровень ферритина может быть ложноповышен, так как он является белком острой фазы. Поэтому для постановки диагноза функционального дефицита железа при ХСН используют расширенную диагностику: при уровне ферритина от 100 до 300 нг/мл, но с ТСАТ <20%, можно говорить о функциональном дефиците железа, даже если общий уровень железа в организме визуально кажется достаточным.
Для выработки точной клинической стратегии важно учитывать не только концентрацию железа, но и его доступность для тканей. В связи с этим применяются дополнительные лабораторные тесты: определение растворимого рецептора трансферрина (sTfR), коэффициента насыщения трансферрина и уровня гепсидина. Из этих маркеров особенно перспективным считается sTfR, так как он отражает активность эритропоэза и не подвержен влиянию воспалительных процессов. Высокий уровень sTfR в сочетании с пониженной ТСАТ указывает на истинный тканевой дефицит железа.
Современные рекомендации акцентируют внимание на регулярный мониторинг железа у всех пациентов с ХСН, независимо от наличия анемии. Европейское общество кардиологии (ESC) рекомендует при постановке диагноза ХСН и далее не реже одного раза в год проверять ферритин и ТСАТ. Особенно важно это делать после эпизодов декомпенсации, госпитализации, при резком снижении физической активности или устойчивом ощущении слабости у пациента.
Однако клиницисты сталкиваются с рядом трудностей: интерпретация анализов требует комплексного подхода, включая оценку уровня воспаления (например, C-реактивного белка), уровня натрия, гемоглобина, а также оценку функции почек. Это объясняется тем, что все эти параметры могут влиять на метаболизм железа, его всасывание, транспорт и утилизацию. Коморбидные состояния, такие как хроническая болезнь почек (ХБП) или диабетическая нефропатия, требуют особенно тщательной интерпретации результатов и индивидуального подхода.
Терапевтические стратегии коррекции дефицита железа при сердечной недостаточности
На сегодняшний день наивысшую клиническую значимость в лечении пациентов с ХСН и железодефицитом имеют внутривенные формы препаратов железа, особенно железа карбоксимальтозата. Эта форма отличается высокой биодоступностью, коротким курсом введения и способностью эффективно восполнять дефицит без выраженных побочных эффектов. Исследования, такие как FAIR-HF, CONFIRM-HF и AFFIRM-AHF, подтвердили, что внутривенное введение железа карбоксимальтозата у пациентов с ХСН не только улучшает функциональный статус по NYHA, но и снижает количество госпитализаций в связи с декомпенсацией.
Важно подчеркнуть, что терапия железом не должна ориентироваться исключительно на уровень гемоглобина. Даже у пациентов без выраженной анемии, но с лабораторно подтвержденным дефицитом железа, применение внутривенных препаратов способствует увеличению дистанции 6-минутной ходьбы, улучшению показателей качества жизни и снижению симптомов усталости и слабости. Это означает, что восстановление тканевого метаболизма и улучшение митохондриальной функции происходит независимо от эритропоэтического эффекта.
Дозировка внутривенного железа рассчитывается на основании массы тела пациента и уровня гемоглобина. Обычно терапия включает 1–2 инфузии с возможной последующей оценкой уровня ферритина и ТСАТ через 3-6 месяцев. При необходимости повторные курсы возможны и целесообразны. Критериями эффективности служит не только нормализация биохимических маркеров, но и улучшение клинического состояния: повышение физической активности, уменьшение одышки при нагрузке, рост переносимости физических усилий.
Тем не менее существуют и ограничения к использованию внутривенного железа. У пациентов с активной инфекцией, тяжелыми аллергическими реакциями на препараты железа в анамнезе или выраженной гипохромной анемией неясной этиологии требуется дополнительная осторожность. К тому же, при выраженном дефиците железа в сочетании с низким уровнем эритропоэтина (например, при ХБП), может потребоваться комбинированный подход с включением стимуляторов эритропоэза.
Отдельного внимания заслуживает вопрос пероральной терапии. Хотя препараты железа для приема внутрь традиционно используются в широкой практике, при ХСН они демонстрируют ограниченную эффективность. Причиной этого является как упомянутое выше влияние воспаления на абсорбцию железа, так и высокая частота побочных эффектов со стороны ЖКТ (диспепсия, тошнота, диарея, запоры), которые могут привести к снижению приверженности терапии. Недавние исследования с использованием новых форм перорального железа (например, железа липосомального) показывают определенные перспективы, однако в сравнении с внутривенными препаратами клинический эффект уступает по скорости и выраженности восстановления.
Железо и прогноз при сердечной недостаточности: влияние на клинические исходы и перспективы лечения
Одним из важнейших параметров для оценки прогноза у пациентов с ХСН является физическая работоспособность. Такие показатели, как дистанция 6-минутной ходьбы или пик VO2 (максимальное потребление кислорода при нагрузке), часто страдают у больных с железодефицитом. Недостаток железа ухудшает митохондриальную функцию в мышцах, снижает эффективность переноски кислорода, нарушает деятельность миокарда, что в совокупности приводит к значительному снижению переносимости физических нагрузок. Это, в свою очередь, чуть ли не первым отражается на повседневной активности пациента — он всё чаще ощущает слабость, одышку даже при минимальной нагрузке, ограничивает передвижения, становится менее физически активным, что способствует дальнейшему ухудшению состояния.
Клинические наблюдения и крупные многоцентровые рандомизированные исследования показали устойчивое улучшение перечисленных параметров при коррекции дефицита железа. Так, в исследовании CONFIRM-HF было установлено, что внутривенное введение железа не только улучшает переносимость физических нагрузок, но и приводит к уменьшению уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP) — одного из главных маркеров перегрузки сердца. Это может свидетельствовать о снижении давления наполнения и улучшении гемодинамики, а следовательно — об общекардиальном улучшении состояния пациента.
Стоит отметить, что наблюдаемые эффекты восполнения дефицита железа происходят даже в отсутствие значимых изменений уровня гемоглобина, что подчёркивает – терапевтический потенциал железа не ограничивается лечением анемии. Он влияет на целый ряд процессов, начиная от энергетического метаболизма и заканчивая нейрогуморальной регуляцией. Важным аспектом является также снижение частоты госпитализаций: в исследованиях FAIR-HF и AFFIRM-AHF отмечено, что пациенты, получавшие внутривенное железо, значительно реже нуждались в экстренной стационарной помощи по поводу обострений сердечной недостаточности.
На фоне этих данных всё больше укрепляется представление о железе как о терапевтической мишени. Уже сегодня в руководствах авторитетных медицинских обществ, таких как Европейское общество кардиологов (ESC), указано, что у пациентов с сердечной недостаточностью и железодефицитом необходимо рассматривать внутривенное введение железа как компонент стандартной терапии. При этом показано, что польза такого вмешательства распространяется как на пациентов с анемией, так и на тех, у кого анемии ещё нет, но лабораторные признаки дефицита железа уже присутствуют.
Несмотря на это, внедрение данных подходов в реальную клиническую практику всё ещё сталкивается с барьерами. Недостаточное внимание к мониторингу железа у пациентов с ХСН, низкая осведомленность врачей общей практики, ограниченность доступности внутривенных форм железа в амбулаторных условиях — всё это тормозит своевременное вмешательство. Вместе с тем растущее количество доказательных данных продолжает обращать внимание медицинского сообщества на важность этой проблемы и стимулирует создание программ скрининга, обучения и доступности терапии.
Железо играет ключевую роль в функционировании многих систем организма человека, и одной из наиболее уязвимых к дефициту железа является сердечно-сосудистая система. В нормальных физиологических условиях железо участвует в образовании гемоглобина, миоглобина, компонентов митохондриального дыхательного цепи, а также различных ферментов, необходимых для процессов окислительного фосфорилирования. Более того, достаточный уровень железа необходим для поддержания энергетического обмена и обеспечения адекватной работы мышечных клеток миокарда.
Сердечная мышца является чрезвычайно энергоемкой тканью, особенно чувствительной к изменениям в снабжении кислородом и нарушению клеточного метаболизма. Железо инкорпорировано в состав различных ключевых ферментов митохондрий, включая цитохромы, играющие определяющую роль в производстве аденозинтрифосфата (АТФ) – основного источника энергии клетки. При дефиците железа затрудняется нормальное функционирование митохондриальных ферментов, что приводит к снижению синтеза АТФ. В условиях нарушения энергетического обмена миокард утрачивает способность поддерживать адекватную насосную функцию, что может инициировать, а в случае уже имеющейся сердечной недостаточности — ускорить её прогрессирование.
Следует отметить, что железо в организме циркулирует в строго регулируемой форме. Основной объем железа связан с белками-транспортёрами и депо. Нарушения в метаболизме железа могут быть обусловлены не только его сниженным поступлением с пищей, но и системными воспалительными процессами, нарушением его абсорбции или перераспределения. Особенно важна связь железа и хронического воспалительного синдрома, поскольку в этих условиях железо часто "запирается" в макрофагах, становясь недоступным для периферических клеток. Именно поэтому так называемый "функциональный дефицит железа" имеет значение для прогрессирования сердечной недостаточности даже при нормальных уровнях ферритина в крови.
Роль анемии как коморбидного состояния при сердечной недостаточности
На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности сниженная перфузия почек может вызвать гипоксию клубочкового аппарата, что, в свою очередь, снижает синтез эритропоэтина и нарушает эритропоэз. Кроме того, многие пациенты с ХСН имеют признаки активации системного воспалительного ответа, сопровождающегося повышением уровней цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа. Эти цитокины не только подавляют выработку эритропоэтина, но и ухудшают всасывание железа, изменяют его распределение в организме и снижают пролиферацию костномозговых клеток-предшественников.
В свою очередь, сама анемия усугубляет течение сердечной недостаточности. Недостаток кислорода в тканях заставляет сердце работать в режиме компенсаторной гиперфункции. Повышается частота сердечных сокращений, возрастает потребность миокарда в кислороде — таким образом создается порочный круг, в котором сердце все больше теряет свою насосную способность. Анемия также способствует ухудшению насыщения крови кислородом, снижает уровень физической активности пациентов, приводит к ощущениям хронической усталости, одышки и ортостатической гипотензии даже при умеренной физической нагрузке.
В клинической практике выявление анемии у больных с ХСН требует детального подхода и поиска её причин. Важно учитывать, что даже легкое снижение гемоглобина — уже тревожный сигнал, повышающий риск госпитализаций и неблагоприятного прогноза. Исследования демонстрируют, что пациенты с сердечной недостаточностью и сопутствующей анемией имеют значительно хуже выживаемость по сравнению с пациентами без этой коморбидности — особенно это касается женщин и пожилых пациентов.
Отдельное внимание уделяется типу анемии: так, железодефицитная анемия, несмотря на свою потенциальную обратимость, часто маскируется более сложными механизмами, включая функциональный дефицит железа, при котором уровни ферритина могут оставаться в пределах нормы. В таких случаях диагностика требует оценки сатурации трансферрина, растворимого рецептора ферритина и общего количества железа. Современные подходы рекомендуют определять и абсолютный, и функциональный дефицит железа, поскольку оба состояния требуют вмешательства.
Механизмы дефицита железа при сердечной недостаточности
Абсолютный дефицит железа обусловлен недостаточными запасами железа в организме. Он возникает при хронических кровопотерях, желудочно-кишечной мальабсорбции, низком поступлении железа с пищей или при нарушении его утилизации. У больных с хронической сердечной недостаточностью абсорбция железа в кишечнике может быть нарушена из-за уменьшения кровотока в гастроинтестинальном тракте, особенно в условиях системной гипоперфузии. Кроме того, зачастую пациенты с ХСН имеют сниженный аппетит, диетические ограничения и другие сопутствующие состояния (например, хронический гастрит, целиакия), усугубляющие дефицит железа.
Функциональный дефицит железа, напротив, возникает тогда, когда общее количество железа в организме может быть достаточным, однако оно "заперто" в ретикулоэндотелиальной системе и недоступно для использования в процессах гемопоэза и тканевого метаболизма. Основным механизмом здесь является воспалительный каскад, при котором повышается уровень гепсидина — печеночного гормона, регулирующего обмен железа. Гепсидин блокирует белок ферропортин, ответственный за транспорт железа из кишечных энтероцитов и макрофагов в кровоток. Повышенный гепсидин препятствует всасыванию железа и высвобождению его из депо, что ведет к явной нехватке для активно делящихся клеток, включая эритроидные предшественники в костном мозге.
Также имеет значение и системное воспаление в условиях ХСН: воспалительные цитокины активируют продукцию гепсидина, нарушают обмен железа и одновременно угнетают эритропоэз. Эту патофизиологию зачастую отождествляют с анемией хронического заболевания. Такая анемия плохо поддается классической терапии препаратами железа, особенно пероральными, поскольку абсорбция железа резко снижена на фоне системного воспаления.
Хроническая активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, типичная для ХСН, также может негативно влиять на метаболизм железа. Повышение уровня альдостерона, нарушение метаболизма натрия и жидкости в почках могут дополнительно ухудшить всасывание микроэлементов, включая железо, а также затруднить транспорт и утилизацию железа тканями.
Многочисленные клинические исследования в последние годы подтвердили, что даже в отсутствие анемии функциональный дефицит железа оказывает негативное влияние на симптомы и жизненный прогноз у пациентов с ХСН. Ухудшение выносливости, снижение толерантности к нагрузке, усталость, выраженная мышечная слабость и депрессия — всё это может быть следствием нарушенного тканевого метаболизма из-за дефицита железа.
Диагностические подходы к выявлению дефицита железа при сердечной недостаточности
Классически дефицит железа диагностируется посредством определения таких лабораторных показателей, как уровень сывороточного ферритина и насыщенность трансферрина (ТСАТ). Обычно абсолютный дефицит железа устанавливается при уровне ферритина ниже 100 нг/мл. Вместе с тем, при наличии воспаления уровень ферритина может быть ложноповышен, так как он является белком острой фазы. Поэтому для постановки диагноза функционального дефицита железа при ХСН используют расширенную диагностику: при уровне ферритина от 100 до 300 нг/мл, но с ТСАТ <20%, можно говорить о функциональном дефиците железа, даже если общий уровень железа в организме визуально кажется достаточным.
Для выработки точной клинической стратегии важно учитывать не только концентрацию железа, но и его доступность для тканей. В связи с этим применяются дополнительные лабораторные тесты: определение растворимого рецептора трансферрина (sTfR), коэффициента насыщения трансферрина и уровня гепсидина. Из этих маркеров особенно перспективным считается sTfR, так как он отражает активность эритропоэза и не подвержен влиянию воспалительных процессов. Высокий уровень sTfR в сочетании с пониженной ТСАТ указывает на истинный тканевой дефицит железа.
Современные рекомендации акцентируют внимание на регулярный мониторинг железа у всех пациентов с ХСН, независимо от наличия анемии. Европейское общество кардиологии (ESC) рекомендует при постановке диагноза ХСН и далее не реже одного раза в год проверять ферритин и ТСАТ. Особенно важно это делать после эпизодов декомпенсации, госпитализации, при резком снижении физической активности или устойчивом ощущении слабости у пациента.
Однако клиницисты сталкиваются с рядом трудностей: интерпретация анализов требует комплексного подхода, включая оценку уровня воспаления (например, C-реактивного белка), уровня натрия, гемоглобина, а также оценку функции почек. Это объясняется тем, что все эти параметры могут влиять на метаболизм железа, его всасывание, транспорт и утилизацию. Коморбидные состояния, такие как хроническая болезнь почек (ХБП) или диабетическая нефропатия, требуют особенно тщательной интерпретации результатов и индивидуального подхода.
Терапевтические стратегии коррекции дефицита железа при сердечной недостаточности
На сегодняшний день наивысшую клиническую значимость в лечении пациентов с ХСН и железодефицитом имеют внутривенные формы препаратов железа, особенно железа карбоксимальтозата. Эта форма отличается высокой биодоступностью, коротким курсом введения и способностью эффективно восполнять дефицит без выраженных побочных эффектов. Исследования, такие как FAIR-HF, CONFIRM-HF и AFFIRM-AHF, подтвердили, что внутривенное введение железа карбоксимальтозата у пациентов с ХСН не только улучшает функциональный статус по NYHA, но и снижает количество госпитализаций в связи с декомпенсацией.
Важно подчеркнуть, что терапия железом не должна ориентироваться исключительно на уровень гемоглобина. Даже у пациентов без выраженной анемии, но с лабораторно подтвержденным дефицитом железа, применение внутривенных препаратов способствует увеличению дистанции 6-минутной ходьбы, улучшению показателей качества жизни и снижению симптомов усталости и слабости. Это означает, что восстановление тканевого метаболизма и улучшение митохондриальной функции происходит независимо от эритропоэтического эффекта.
Дозировка внутривенного железа рассчитывается на основании массы тела пациента и уровня гемоглобина. Обычно терапия включает 1–2 инфузии с возможной последующей оценкой уровня ферритина и ТСАТ через 3-6 месяцев. При необходимости повторные курсы возможны и целесообразны. Критериями эффективности служит не только нормализация биохимических маркеров, но и улучшение клинического состояния: повышение физической активности, уменьшение одышки при нагрузке, рост переносимости физических усилий.
Тем не менее существуют и ограничения к использованию внутривенного железа. У пациентов с активной инфекцией, тяжелыми аллергическими реакциями на препараты железа в анамнезе или выраженной гипохромной анемией неясной этиологии требуется дополнительная осторожность. К тому же, при выраженном дефиците железа в сочетании с низким уровнем эритропоэтина (например, при ХБП), может потребоваться комбинированный подход с включением стимуляторов эритропоэза.
Отдельного внимания заслуживает вопрос пероральной терапии. Хотя препараты железа для приема внутрь традиционно используются в широкой практике, при ХСН они демонстрируют ограниченную эффективность. Причиной этого является как упомянутое выше влияние воспаления на абсорбцию железа, так и высокая частота побочных эффектов со стороны ЖКТ (диспепсия, тошнота, диарея, запоры), которые могут привести к снижению приверженности терапии. Недавние исследования с использованием новых форм перорального железа (например, железа липосомального) показывают определенные перспективы, однако в сравнении с внутривенными препаратами клинический эффект уступает по скорости и выраженности восстановления.
Железо и прогноз при сердечной недостаточности: влияние на клинические исходы и перспективы лечения
Одним из важнейших параметров для оценки прогноза у пациентов с ХСН является физическая работоспособность. Такие показатели, как дистанция 6-минутной ходьбы или пик VO2 (максимальное потребление кислорода при нагрузке), часто страдают у больных с железодефицитом. Недостаток железа ухудшает митохондриальную функцию в мышцах, снижает эффективность переноски кислорода, нарушает деятельность миокарда, что в совокупности приводит к значительному снижению переносимости физических нагрузок. Это, в свою очередь, чуть ли не первым отражается на повседневной активности пациента — он всё чаще ощущает слабость, одышку даже при минимальной нагрузке, ограничивает передвижения, становится менее физически активным, что способствует дальнейшему ухудшению состояния.
Клинические наблюдения и крупные многоцентровые рандомизированные исследования показали устойчивое улучшение перечисленных параметров при коррекции дефицита железа. Так, в исследовании CONFIRM-HF было установлено, что внутривенное введение железа не только улучшает переносимость физических нагрузок, но и приводит к уменьшению уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP) — одного из главных маркеров перегрузки сердца. Это может свидетельствовать о снижении давления наполнения и улучшении гемодинамики, а следовательно — об общекардиальном улучшении состояния пациента.
Стоит отметить, что наблюдаемые эффекты восполнения дефицита железа происходят даже в отсутствие значимых изменений уровня гемоглобина, что подчёркивает – терапевтический потенциал железа не ограничивается лечением анемии. Он влияет на целый ряд процессов, начиная от энергетического метаболизма и заканчивая нейрогуморальной регуляцией. Важным аспектом является также снижение частоты госпитализаций: в исследованиях FAIR-HF и AFFIRM-AHF отмечено, что пациенты, получавшие внутривенное железо, значительно реже нуждались в экстренной стационарной помощи по поводу обострений сердечной недостаточности.
На фоне этих данных всё больше укрепляется представление о железе как о терапевтической мишени. Уже сегодня в руководствах авторитетных медицинских обществ, таких как Европейское общество кардиологов (ESC), указано, что у пациентов с сердечной недостаточностью и железодефицитом необходимо рассматривать внутривенное введение железа как компонент стандартной терапии. При этом показано, что польза такого вмешательства распространяется как на пациентов с анемией, так и на тех, у кого анемии ещё нет, но лабораторные признаки дефицита железа уже присутствуют.
Несмотря на это, внедрение данных подходов в реальную клиническую практику всё ещё сталкивается с барьерами. Недостаточное внимание к мониторингу железа у пациентов с ХСН, низкая осведомленность врачей общей практики, ограниченность доступности внутривенных форм железа в амбулаторных условиях — всё это тормозит своевременное вмешательство. Вместе с тем растущее количество доказательных данных продолжает обращать внимание медицинского сообщества на важность этой проблемы и стимулирует создание программ скрининга, обучения и доступности терапии.