Истоки и природа полипрагмазии
Термин "полипрагмазия" вошёл в медицинский обиход как обозначение явления, при котором одному пациенту назначается сразу несколько лекарственных препаратов. Подобная практика набирает всё большую популярность в современной клинической практике, особенно среди пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями и коморбидными состояниями. Однако, за кажущейся эффективностью такой тактики скрываются значительные риски, как для здоровья пациента, так и для успеха полноценной фармакотерапии.
Полипрагмазия не имеет одного строго установленного определения: в литературе можно встретить различные формулировки, где количество одновременно применяемых лекарств варьируется от пяти до десяти и более. Чаще всего исследователи сходятся на пяти и более препаратах, принимаемых постоянно или регулярно. В рамках системы здравоохранения полипрагмазия всё чаще рассматривается не просто как медицинская особенность, а как потенциальная угроза.
Корни этого глубоки. Они начинаются с увеличения продолжительности жизни и как следствие — сростающей доли пожилых в структуре населения. Люди старшего возраста чаще страдают от множества заболеваний, требующих сопутствующего лечения, которое в свою очередь приводит к полипрагмазии у пожилых.
Добавим к этому такие факторы:
Помимо естественных медицинских причин, полипрагмазия может быть следствием фрагментации системы здравоохранения. Иногда пациент наблюдается у нескольких специалистов, и каждый из них назначает лечение, не согласовав назначения с другими медиками. В результате возникает неконтролируемое одновременное назначение множества препаратов.
Медицинские риски, связанные с полипрагмазией
Полипрагмазия, как уже отмечалось, не обязательно является показателем неправильного лечения. Однако, в большинстве случаев она сопряжена с серьезными медицинскими рисками, среди которых на первом месте стоит вероятность развития побочных эффектов и осложнений. Причём эти риски возрастают пропорционально количеству назначенных препаратов. Особенно актуальна данная проблема для пожилых, чей организм гораздо менее устойчив к перегрузке лекарственными средствами из-за физиологических и метаболических изменений, происходящих с возрастом.
У пожилых людей снижается функция почек и печени — основных органов, отвечающих за метаболизм и выведение лекарств из организма. Это увеличивает время полувыведения действующих веществ и потенцирует их накопление. В результате даже стандартные дозы препаратов могут привести к токсическому эффекту. В таких условиях полипрагмазия становится не просто нежелательной, а потенциально опасной.
Список наиболее распространенных рисков:
Опасность лекарственного взаимодействия заслуживает особого внимания. Особенно в условиях полипрагмазии, где один и тот же пациент может одновременно получать препараты с разными механизмами действия, метаболизирующимися одной и той же системой ферментов (например, цитохром P450). В некоторый момент наступает фармакологическое переполнение, при котором предсказать реакцию организма становится крайне сложно.
Полипрагмазия в клинической практике: системные и организационные аспекты
Полипрагмазия не является исключительно следствием индивидуальных ошибок врача или неосмотрительности пациента. Часто это результат более сложной комбинации факторов, включая организационные недостатки системы здравоохранения. Ключевую роль в формировании играют фрагментарность ведения пациентов, отсутствие комплексного анализа их истории болезни, а также нехватка коммуникации между разными специалистами, задействованными в лечении одного и того же человека.
Часто пациент проходит лечение у нескольких врачей: терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога и других. Каждый специалист, руководствуясь своими приоритетами и стандартами, может назначать препараты, не располагая полной информацией о текущей фармакотерапии. В результате возникает одновременное назначение лекарств, не всегда совместимых между собой или дублирующих действие друг друга. Возникает ситуация, при которой ни один врач не в силах охватить полную картину лечения.
Немаловажны и системные недочеты электронной документации. Даже в странах с высокоразвитой цифровой медициной нередко отсутствует унифицированный список назначений, доступный всем лечащим врачам пациента. Это усугубляет риск лекарственного взаимодействия и побочных эффектов, ведь корректный учёт всех средств, включая безрецептурные препараты и биодобавки, бывает невозможен.
Добавим также отсутствие специальной подготовки врачей в вопросах рациональной фармакотерапии. Несмотря на то, что медики получают фундаментальные знания о фармакологии ещё в процессе учёбы, в реальных условиях практики они редко имеют ресурсы и время на полный анализ потенциала полипрагмазии у конкретного пациента. Кроме того, регулярные обновления в руководствах, выход новых лекарств и изменений по действующим средствам требуют постоянного обучения, что не всегда возможно на практике.
Более того, экономические аспекты также подливают масла в огонь. Коммерческая составляющая медицины, политика фармацевтических компаний и маркетинговое давление способствуют избыточному назначению препаратов. Во многих случаях происходит излишнее использование медикаментов, направленных не столько на лечение, сколько на формальное соответствие клиническому протоколу или удовлетворение ожиданий пациента.
Специфика полипрагмазии у пожилых пациентов
Эта проблема особенно остро стоит в геронтологии. Пожилые пациенты являются основными "кандидатами" на множественное медикаментозное лечение, и это обусловлено не только возрастом, но и рядом физиологических, социальных и психологических факторов. Примерно 70–80% людей старше 65 лет имеют минимум два хронических заболевания, а более половины — три и более. Именно поэтому полипрагмазия у пожилых — явление повсеместное.
Особенности фармакокинетики и фармакодинамики при старении кардинально меняют поведение лекарственных средств в организме человека. Например, с возрастом уменьшается общая масса тела и воды в организме, снижается скорость клубочковой фильтрации в почках, снижается активность ферментных систем печени. Всё это влияет на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарств. Таким образом, препараты, безопасные для молодого человека, могут стать токсичными для пожилого, даже при стандартной дозировке.
Среди рисков, характерных именно для старшей возрастной группы:
Кроме того, пожилые часто страдают нарушением кратковременной памяти, что ведёт к трудностям в соблюдении схем приёма лекарств. Они могут дублировать приём, забывать о приёме, принимать препараты не в то время суток или в неправильной дозировке. Это напрямую повышает вероятность ошибок и ухудшает прогноз лечения.
Также наблюдаются проблемы в коммуникации. Пациенты меньше склонны задавать вопросы врачам, часто избегают обсуждать побочные эффекты, считая их «нормальной частью старения». При этом врачи не всегда оценивают когнитивное состояние пациента и не корректируют свои назначения.
Важно подчеркнуть и влияние социального окружения. Часто именно родственники, сиделки или социальные работники управляют лекарственной терапией пожилого пациента, варьируя дозировки по своему усмотрению, особенно в случае ухудшения состояния. Это усиливает риск несанкционированных изменений в схеме фармакотерапии.
Подход к лечению пожилых должен быть максимально индивидуализированным. Рационализация назначений, пересмотр эффективности и необходимости каждого препарата, использование минимально эффективных доз, а также учёт медикаментозных взаимодействий — всё это критически важно для минимизации рисков в пожилом возрасте.
Рационализация фармакотерапии как способ преодоления полипрагмазии
Борьба с полипрагмазией требует не столько ограничения количества препаратов, сколько внедрения принципов разумной и обоснованной фармакотерапии. Эти подходы должны быть основаны на научных данных, индивидуальных особенностях каждого пациента и регулярной клинической оценке. Рационализация — ключ к профилактике избыточных назначений и снижению рисков, связанных с побочными эффектами.
Первым шагом в борьбе должно стать тщательное медикаментозное ревью — пересмотр всех препаратов, принимаемых пациентом. Этот процесс включает:
Особая внимание должна уделяться тем случаям, где имеет место одновременное назначение нескольких препаратов одного терапевтического класса, например, двух нестероидных противовоспалительных средств или нескольких гипотензивных агентов без контрольной коррекции давления. В практике существует немало примеров, когда достаточно снижения количества назначений на 20–30%, чтобы улучшить общее состояние и качество жизни пациента.
Не менее важным элементом является диагностическая ясность. Часто многие симптомы интерпретируются как «новые заболевания», в то время как они могут быть побочными эффектами приёма лекарств. Например, бессонницу могут лечить снотворными, не связывая её с приёмом симпатомиметиков, а диспепсию — ингибиторами протонной помпы, не отменяя основное гастротоксическое средство.
Инструменты для оценки необходимости каждого препарата также совершенствуются. Например, шкалы Beers Criteria или START/STOPP помогают врачам выявить нежелательные или неуместные назначения у пожилых. Их использование способствует стандартизации подходов к ведению пациентов и снижает уровень необоснованной полипрагмазии.
Кроме того, необходимо вовлечение фармаколога или клинического фармацевта в мультидисциплинарные бригады. Именно специалист по лекарственной терапии может глубоко проанализировать все аспекты фармакологического вмешательства, предсказать и предупредить лекарственные взаимодействия и подобрать наименее токсичную комбинацию препаратов.
Важным направлением также остаётся обучение врачей более осознанному назначению лекарств. Практика должна строиться на стандартах доказательной медицины, учитывать фармакодинамику, фармакокинетику, а также профессиональные рекомендации, адаптированные к локальным условиям здравоохранения.
Рационализация — это не сокращение до минимума, а переход к точности. Она требует времени, анализа и профессионализма. Но именно она позволяет обеспечить безопасность, устойчивость терапии и, что особенно важно в отношении пожилых, повышение качества их жизни.
Советы по профилактике полипрагмазии и роль пациента
Профилактика лежит не только в компетенции врача — большую роль здесь играет грамотное поведение самого пациента. Особенно это важно для пожилых, у которых чаще возникает необходимость в длительном приёме лекарств и высок риск осложнений. Медицинские системы, направленные на удержание полипрагмазии под контролем, неизменно акцентируют внимание на образовании пациента и обеспечении его участия в процессе принятия решений о собственном лечении.
Пациент должен быть полноправным участником управления собственной фармакотерапией. В этом контексте важную роль играют следующие меры:
1. Фармакологическая осведомленность
Пациенты должны понимать, какой препарат они принимают, с какой целью, в какой дозировке и какие возможные побочные эффекты могут возникнуть. Информированность снижает страх перед медикаментами, повышает комплаентность и способствует своевременной реакции на потенциальные негативные эффекты.
2. Ведение списка назначенных лекарств
Особенно полезным становится так называемый лекарственный дневник, в который пациент или его родственники записывают все назначения, включая безрецептурные препараты, витамины, пищевые добавки и фитотерапию. Это помогает любому специалисту, даже без доступа к полной истории болезни, быстро сориентироваться в актуальной медикаментозной терапии и избежать одновременного назначения взаимодействующих препаратов.
3. Регулярные консультации и контроль
Пожилые пациенты должны как минимум один раз в полгода проходить полную ревизию приёмов своих препаратов совместно с врачом. Во многих странах подобная практика уже входит в страховые программы и становится стандартом ухода за стареющим населением.
4. Минимизация самолечения
Повышение осведомленности о возможных негативных последствиях бесконтрольного приёма медикаментов и антибиотику-терапии без рецепта — важная задача здравоохранения. Часто именно совмещение назначенного лечения и препаратов «на всякий случай» становится причиной последующих осложнений.
5. Участие родственников и помощников
Особенно в случае когнитивной дисфункции или ограниченной самостоятельности пациента, важным становится контроль со стороны членов семьи или нанятых помощников. Они должны быть вовлечены в обсуждение схем приёма, следить за соблюдением графика, помогать фиксировать побочные эффекты и напоминать о визитах к специалистам.
На государственном уровне также необходимо формировать политику поддержки рациональной фармакотерапии. Например:
Полипрагмазия — это не только медицинское состояние, а результат сложной сети взаимодействий между пациентом, врачом, системой здравоохранения и обществом. Только совместное участие всех сторон позволяет создать устойчивую, безопасную и эффективную медикаментозную терапию в условиях многозаболеваемости, особенно среди пожилых.
Термин "полипрагмазия" вошёл в медицинский обиход как обозначение явления, при котором одному пациенту назначается сразу несколько лекарственных препаратов. Подобная практика набирает всё большую популярность в современной клинической практике, особенно среди пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями и коморбидными состояниями. Однако, за кажущейся эффективностью такой тактики скрываются значительные риски, как для здоровья пациента, так и для успеха полноценной фармакотерапии.
Полипрагмазия не имеет одного строго установленного определения: в литературе можно встретить различные формулировки, где количество одновременно применяемых лекарств варьируется от пяти до десяти и более. Чаще всего исследователи сходятся на пяти и более препаратах, принимаемых постоянно или регулярно. В рамках системы здравоохранения полипрагмазия всё чаще рассматривается не просто как медицинская особенность, а как потенциальная угроза.
Корни этого глубоки. Они начинаются с увеличения продолжительности жизни и как следствие — сростающей доли пожилых в структуре населения. Люди старшего возраста чаще страдают от множества заболеваний, требующих сопутствующего лечения, которое в свою очередь приводит к полипрагмазии у пожилых.
Добавим к этому такие факторы:
- Развитие медицины и фармацевтики, увеличившее арсенал доступных препаратов;
- Стремление врачей к контролю над всеми симптомами заболевания;
- Ожидания пациентов, что "от каждой проблемы должно быть лекарство";
- Распространённое назначение препаратов "на всякий случай" или для профилактики.
Помимо естественных медицинских причин, полипрагмазия может быть следствием фрагментации системы здравоохранения. Иногда пациент наблюдается у нескольких специалистов, и каждый из них назначает лечение, не согласовав назначения с другими медиками. В результате возникает неконтролируемое одновременное назначение множества препаратов.
Медицинские риски, связанные с полипрагмазией
Полипрагмазия, как уже отмечалось, не обязательно является показателем неправильного лечения. Однако, в большинстве случаев она сопряжена с серьезными медицинскими рисками, среди которых на первом месте стоит вероятность развития побочных эффектов и осложнений. Причём эти риски возрастают пропорционально количеству назначенных препаратов. Особенно актуальна данная проблема для пожилых, чей организм гораздо менее устойчив к перегрузке лекарственными средствами из-за физиологических и метаболических изменений, происходящих с возрастом.
У пожилых людей снижается функция почек и печени — основных органов, отвечающих за метаболизм и выведение лекарств из организма. Это увеличивает время полувыведения действующих веществ и потенцирует их накопление. В результате даже стандартные дозы препаратов могут привести к токсическому эффекту. В таких условиях полипрагмазия становится не просто нежелательной, а потенциально опасной.
Список наиболее распространенных рисков:
- Повышенная частота побочных эффектов, включая головокружение, спутанность сознания, тошноту, запоры, аллергические реакции.
- Вероятность развития лекарственного взаимодействия между назначенными препаратами. Это может усилить или ослабить эффект некоторых из них, спровоцировать непредсказуемые реакции.
- Снижение комплаентности — чем больше препаратов принимает пациент, тем ниже вероятность их регулярного и правильного приема.
- Повышенное количество госпитализаций по причине осложнений медикаментозной терапии.
- Ятрогенные состояния — нарушения, вызванные самим лечением, а не основным заболеванием.
Опасность лекарственного взаимодействия заслуживает особого внимания. Особенно в условиях полипрагмазии, где один и тот же пациент может одновременно получать препараты с разными механизмами действия, метаболизирующимися одной и той же системой ферментов (например, цитохром P450). В некоторый момент наступает фармакологическое переполнение, при котором предсказать реакцию организма становится крайне сложно.
Полипрагмазия в клинической практике: системные и организационные аспекты
Полипрагмазия не является исключительно следствием индивидуальных ошибок врача или неосмотрительности пациента. Часто это результат более сложной комбинации факторов, включая организационные недостатки системы здравоохранения. Ключевую роль в формировании играют фрагментарность ведения пациентов, отсутствие комплексного анализа их истории болезни, а также нехватка коммуникации между разными специалистами, задействованными в лечении одного и того же человека.
Часто пациент проходит лечение у нескольких врачей: терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога и других. Каждый специалист, руководствуясь своими приоритетами и стандартами, может назначать препараты, не располагая полной информацией о текущей фармакотерапии. В результате возникает одновременное назначение лекарств, не всегда совместимых между собой или дублирующих действие друг друга. Возникает ситуация, при которой ни один врач не в силах охватить полную картину лечения.
Немаловажны и системные недочеты электронной документации. Даже в странах с высокоразвитой цифровой медициной нередко отсутствует унифицированный список назначений, доступный всем лечащим врачам пациента. Это усугубляет риск лекарственного взаимодействия и побочных эффектов, ведь корректный учёт всех средств, включая безрецептурные препараты и биодобавки, бывает невозможен.
Добавим также отсутствие специальной подготовки врачей в вопросах рациональной фармакотерапии. Несмотря на то, что медики получают фундаментальные знания о фармакологии ещё в процессе учёбы, в реальных условиях практики они редко имеют ресурсы и время на полный анализ потенциала полипрагмазии у конкретного пациента. Кроме того, регулярные обновления в руководствах, выход новых лекарств и изменений по действующим средствам требуют постоянного обучения, что не всегда возможно на практике.
Более того, экономические аспекты также подливают масла в огонь. Коммерческая составляющая медицины, политика фармацевтических компаний и маркетинговое давление способствуют избыточному назначению препаратов. Во многих случаях происходит излишнее использование медикаментов, направленных не столько на лечение, сколько на формальное соответствие клиническому протоколу или удовлетворение ожиданий пациента.
Специфика полипрагмазии у пожилых пациентов
Эта проблема особенно остро стоит в геронтологии. Пожилые пациенты являются основными "кандидатами" на множественное медикаментозное лечение, и это обусловлено не только возрастом, но и рядом физиологических, социальных и психологических факторов. Примерно 70–80% людей старше 65 лет имеют минимум два хронических заболевания, а более половины — три и более. Именно поэтому полипрагмазия у пожилых — явление повсеместное.
Особенности фармакокинетики и фармакодинамики при старении кардинально меняют поведение лекарственных средств в организме человека. Например, с возрастом уменьшается общая масса тела и воды в организме, снижается скорость клубочковой фильтрации в почках, снижается активность ферментных систем печени. Всё это влияет на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарств. Таким образом, препараты, безопасные для молодого человека, могут стать токсичными для пожилого, даже при стандартной дозировке.
Среди рисков, характерных именно для старшей возрастной группы:
- Повышенная чувствительность к снотворным, седативным, антидепрессантам;
- Риск падений из-за гипотонии, вызванной антигипертензивными средствами;
- Потенциальные когнитивные нарушения под влиянием антихолинергических препаратов;
- Высокая вероятность гематологических нарушений при приёме антикоагулянтов.
Кроме того, пожилые часто страдают нарушением кратковременной памяти, что ведёт к трудностям в соблюдении схем приёма лекарств. Они могут дублировать приём, забывать о приёме, принимать препараты не в то время суток или в неправильной дозировке. Это напрямую повышает вероятность ошибок и ухудшает прогноз лечения.
Также наблюдаются проблемы в коммуникации. Пациенты меньше склонны задавать вопросы врачам, часто избегают обсуждать побочные эффекты, считая их «нормальной частью старения». При этом врачи не всегда оценивают когнитивное состояние пациента и не корректируют свои назначения.
Важно подчеркнуть и влияние социального окружения. Часто именно родственники, сиделки или социальные работники управляют лекарственной терапией пожилого пациента, варьируя дозировки по своему усмотрению, особенно в случае ухудшения состояния. Это усиливает риск несанкционированных изменений в схеме фармакотерапии.
Подход к лечению пожилых должен быть максимально индивидуализированным. Рационализация назначений, пересмотр эффективности и необходимости каждого препарата, использование минимально эффективных доз, а также учёт медикаментозных взаимодействий — всё это критически важно для минимизации рисков в пожилом возрасте.
Рационализация фармакотерапии как способ преодоления полипрагмазии
Борьба с полипрагмазией требует не столько ограничения количества препаратов, сколько внедрения принципов разумной и обоснованной фармакотерапии. Эти подходы должны быть основаны на научных данных, индивидуальных особенностях каждого пациента и регулярной клинической оценке. Рационализация — ключ к профилактике избыточных назначений и снижению рисков, связанных с побочными эффектами.
Первым шагом в борьбе должно стать тщательное медикаментозное ревью — пересмотр всех препаратов, принимаемых пациентом. Этот процесс включает:
- Оценку необходимости каждого препарата;
- Анализ дублирующего действия;
- Определение риска потенциального лекарственного взаимодействия;
- Поиск препаратов, потенциально неэффективных или опасных в текущем состоянии пациента.
Особая внимание должна уделяться тем случаям, где имеет место одновременное назначение нескольких препаратов одного терапевтического класса, например, двух нестероидных противовоспалительных средств или нескольких гипотензивных агентов без контрольной коррекции давления. В практике существует немало примеров, когда достаточно снижения количества назначений на 20–30%, чтобы улучшить общее состояние и качество жизни пациента.
Не менее важным элементом является диагностическая ясность. Часто многие симптомы интерпретируются как «новые заболевания», в то время как они могут быть побочными эффектами приёма лекарств. Например, бессонницу могут лечить снотворными, не связывая её с приёмом симпатомиметиков, а диспепсию — ингибиторами протонной помпы, не отменяя основное гастротоксическое средство.
Инструменты для оценки необходимости каждого препарата также совершенствуются. Например, шкалы Beers Criteria или START/STOPP помогают врачам выявить нежелательные или неуместные назначения у пожилых. Их использование способствует стандартизации подходов к ведению пациентов и снижает уровень необоснованной полипрагмазии.
Кроме того, необходимо вовлечение фармаколога или клинического фармацевта в мультидисциплинарные бригады. Именно специалист по лекарственной терапии может глубоко проанализировать все аспекты фармакологического вмешательства, предсказать и предупредить лекарственные взаимодействия и подобрать наименее токсичную комбинацию препаратов.
Важным направлением также остаётся обучение врачей более осознанному назначению лекарств. Практика должна строиться на стандартах доказательной медицины, учитывать фармакодинамику, фармакокинетику, а также профессиональные рекомендации, адаптированные к локальным условиям здравоохранения.
Рационализация — это не сокращение до минимума, а переход к точности. Она требует времени, анализа и профессионализма. Но именно она позволяет обеспечить безопасность, устойчивость терапии и, что особенно важно в отношении пожилых, повышение качества их жизни.
Советы по профилактике полипрагмазии и роль пациента
Профилактика лежит не только в компетенции врача — большую роль здесь играет грамотное поведение самого пациента. Особенно это важно для пожилых, у которых чаще возникает необходимость в длительном приёме лекарств и высок риск осложнений. Медицинские системы, направленные на удержание полипрагмазии под контролем, неизменно акцентируют внимание на образовании пациента и обеспечении его участия в процессе принятия решений о собственном лечении.
Пациент должен быть полноправным участником управления собственной фармакотерапией. В этом контексте важную роль играют следующие меры:
1. Фармакологическая осведомленность
Пациенты должны понимать, какой препарат они принимают, с какой целью, в какой дозировке и какие возможные побочные эффекты могут возникнуть. Информированность снижает страх перед медикаментами, повышает комплаентность и способствует своевременной реакции на потенциальные негативные эффекты.
2. Ведение списка назначенных лекарств
Особенно полезным становится так называемый лекарственный дневник, в который пациент или его родственники записывают все назначения, включая безрецептурные препараты, витамины, пищевые добавки и фитотерапию. Это помогает любому специалисту, даже без доступа к полной истории болезни, быстро сориентироваться в актуальной медикаментозной терапии и избежать одновременного назначения взаимодействующих препаратов.
3. Регулярные консультации и контроль
Пожилые пациенты должны как минимум один раз в полгода проходить полную ревизию приёмов своих препаратов совместно с врачом. Во многих странах подобная практика уже входит в страховые программы и становится стандартом ухода за стареющим населением.
4. Минимизация самолечения
Повышение осведомленности о возможных негативных последствиях бесконтрольного приёма медикаментов и антибиотику-терапии без рецепта — важная задача здравоохранения. Часто именно совмещение назначенного лечения и препаратов «на всякий случай» становится причиной последующих осложнений.
5. Участие родственников и помощников
Особенно в случае когнитивной дисфункции или ограниченной самостоятельности пациента, важным становится контроль со стороны членов семьи или нанятых помощников. Они должны быть вовлечены в обсуждение схем приёма, следить за соблюдением графика, помогать фиксировать побочные эффекты и напоминать о визитах к специалистам.
На государственном уровне также необходимо формировать политику поддержки рациональной фармакотерапии. Например:
- Создание единого электронного реестра назначений;
- Обязательное присутствие клинического фармацевта в больницах и клиниках;
- Повышение доступности образовательных брошюр, программ и курсов для населения.
Полипрагмазия — это не только медицинское состояние, а результат сложной сети взаимодействий между пациентом, врачом, системой здравоохранения и обществом. Только совместное участие всех сторон позволяет создать устойчивую, безопасную и эффективную медикаментозную терапию в условиях многозаболеваемости, особенно среди пожилых.
Узнать подробнее о полипрагмазии Вы можете ЗДЕСЬ